O que decide a resposta

"Hipertensa crônica em uso de enalapril, antecedente de pré-eclâmpsia" e idade gestacional de "15 semanas".

O enalapril é inibidor da ECA e é contraindicado na gestação, exigindo troca imediata por alfa-metildopa (ou hidralazina/nifedipino). Além disso, a presença de hipertensão crônica associada a antecedente de pré-eclâmpsia coloca a paciente em alto risco para pré-eclâmpsia, indicando profilaxia combinada com ácido acetilsalicílico (AAS) e carbonato de cálcio antes de 16 a 20 semanas.

Raciocínio clínico

A abordagem desta paciente divide-se em duas frentes fundamentais do pré-natal de alto risco: ajuste de anti-hipertensivos e profilaxia de complicações placentárias.

Primeiro, a segurança fetal: inibidores da ECA (como enalapril e captopril) e bloqueadores do receptor de angiotensina (como losartana) causam toxicidade renal fetal e oligo-hidrâmnio. Devem ser suspensos e substituídos por fármacos de perfil seguro consagrado, sendo a alfa-metildopa o agente oral clássico de primeira linha.

Segundo, a profilaxia: a paciente reúne dois fatores de alto risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia (hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia em gestação anterior). Estando na 15ª semana, ela se encontra na janela ideal de início (entre 12 e 16 semanas, tolerado até 20 semanas) para AAS em baixa dose associado à suplementação de carbonato de cálcio.

Por fim, não há indicação de anticoagulação plena (varfarina ou enoxaparina), lembrando que a varfarina é teratogênica no primeiro trimestre e contraindicada na rotina obstétrica habitual.

Por que acontece

Os IECA e BRA bloqueiam o sistema renina-angiotensina fetal no segundo e terceiro trimestres, causando insuficiência renal fetal, oligo-hidrâmnio grave e hipoplasia pulmonar.

O AAS em baixas doses inibe seletivamente o tromboxano A₂ plaquetário, favorecendo o fluxo uteroplacentário, enquanto o cálcio reduz a liberação de paratormônio e a reatividade vascular, diminuindo a incidência de pré-eclâmpsia em populações com baixa ingesta dietética.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde:

• –Substituir o enalapril por alfa-metildopa 750 mg a 2.000 mg/dia via oral (divididos em 2 a 3 tomadas); opções alternativas incluem nifedipino de liberação prolongada ou hidralazina oral.
• –Iniciar AAS 100 a 150 mg/dia via oral, tomado à noite, mantido até 36 semanas.
• –Iniciar carbonato de cálcio 1,0 a 2,0 g/dia de cálcio elementar fracionado junto às refeições.

O que NÃO fazer: nunca manter IECA ou BRA na gravidez; não prescrever varfarina profilática sem indicação formal (como prótese valvar mecânica); não utilizar diuréticos como terapia de primeira linha para controle pressórico na gestação.

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão Crônica vs. Pré-eclâmpsia Sobreposta: o discriminador é o surgimento de proteinúria nova (ou piora súbita da basal), disfunção orgânica materna ou plaquetopenia após 20 semanas em paciente já sabidamente hipertensa.
• –Escolha do Anti-hipertensivo: IECA e BRA são as classes clássicas contraindicadas por fetopatia; metildopa, nifedipino e hidralazina são as alternativas seguras para a prova.
• –Indicação de Profilaxia com AAS e Cálcio: história prévia de pré-eclâmpsia, hipertensão crônica, diabetes pré-gestacional, doença renal ou síndrome antifosfolipídica são fatores de alto risco que exigem a prescrição da dupla preventiva.