O que decide a resposta

"Há 1 mês a urina ficou mais escura, começou a apresentar prurido cutâneo intenso e icterícia" somado a "massa bem definida, de consistência cística, não dolorosa em hipocôndrio direito" define o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico).

Em idosa com perda ponderal e dor lombar, esse achado é patognomônico de obstrução biliar maligna distal, tipicamente adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ou tumor periampular, cuja investigação e estadiamento exigem tomografia computadorizada com protocolo para pâncreas.

Raciocínio clínico

A tríade de icterícia colestática progressiva (colúria e prurido), emagrecimento e vesícula palpável não dolorosa aponta para uma neoplasia periampular que obstrui o ducto colédoco distal de forma lenta e contínua.

Por que não as outras hipóteses?

Na coledocolitíase, a obstrução é aguda ou intermitente e associada a crises prévias de cólica biliar; a vesícula biliar sofreu inflamação crônica prévia, tornando-se fibrótica e incapaz de distender (Lei de Courvoisier-Terrier).

Na colecistite crônica/aguda, a vesícula quando palpável é extremamente dolorosa ao toque (sinal de Murphy) e o quadro é inflamatório/infeccioso, sem icterícia colestática marcante isolada com perda ponderal de meses.

A suspeita clínica principal impõe a elucidação da lesão primária e a avaliação imediata de ressecabilidade cirúrgica, papel exercido pela tomografia computadorizada contrastada trifásica.

Por que acontece

A neoplasia na cabeça pancreática comprime extrinsecamente o colédoco terminal. Como a vesícula não tem doença inflamatória calculosa prévia, sua parede permanece elástica e se distende progressivamente com o acúmulo retrógrado de bile sob pressão, tornando-se uma massa cística palpável e indolor.

Conduta

O método padrão-ouro inicial para diagnóstico e estadiamento é a TC de abdome e pelve com contraste multifásica (protocolo pâncreas), conforme as diretrizes do NCCN 2024. Ela avalia o parênquima, a dilatação biliar/pancreática e a invasão de vasos mesentéricos (critérios de ressecabilidade).

O que NÃO fazer: biópsia percutânea pré-operatória em tumores potencialmente ressecáveis. A biópsia é desnecessária quando a imagem é típica e há indicação cirúrgica, além de carregar risco de implante tumoral no trajeto da agulha. Ela é reservada para tumores irressecáveis que necessitarão de quimioterapia paliativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre icterícia obstrutiva benigna versus maligna e na escolha do método de imagem/conduta cirúrgica. Três confusões clássicas:

• –Coledocolitíase: dor em cólica de início súbito, icterícia flutuante e vesícula impalpável/escleroatrófica, enquanto a neoplasia periampular dá icterícia progressiva, indolor (ou dor surda) e vesícula palpável (Courvoisier-Terrier).
• –Indicação de Biópsia: a prova tenta induzir a biópsia diagnóstica; o discriminador é a ressecabilidade cirúrgica — se o tumor é ressecável na TC, vai direto para cirurgia (duodenopancreatectomia) sem biópsia prévia.
• –Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE): método primariamente terapêutico (descompressão/prótese) ou para biópsia por escovado em casos duvidosos, não sendo o primeiro passo para o estadiamento local.