Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial, Segundo o acompanhante, o paciente tinha ido se deitar havia 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde deu entrada 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, com ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico. Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território de artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem deficits. O médico da unidade explica ao acompanhante que, apesar dos potenciais benefícios da terapia trombolítica em pacientes com acidente vascular encefálico isquêmico, o paciente apresenta contraindicação em função de
A presença de hipoatenuação extensa acometendo mais de um terço (> 33%) do território da artéria cerebral média é uma contraindicação clássica à trombólise intravenosa pelo alto risco de hemorragia cerebral sintomática.
O laudo da TC foi obtido 3 horas após o último momento visto bem, o que situa o paciente dentro da janela de até 4,5 horas preconizada para trombólise endovenosa.
A hiperglicemia (285 mg/dL) não contraindica a trombólise; apenas a hipoglicemia (< 50 mg/dL) atua como simulador de AVC e deve ser revertida antes da terapia.
A pressão arterial do paciente é de 170 × 100 mmHg, valor que está dentro da faixa permitida para infusão de trombolítico (< 185 × 110 mmHg).
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Comentário
Clínica Médica › AVC › AVC Isquêmico
O que decide a resposta
"A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território de artéria cerebral média direita". A presença de hipoatenuação precoce ou sinais claros de infarto estabelecido acometendo > 1/3 do território da artéria cerebral média (ACM) (40% contra o limite de 33,3% ou 1/3) é contraindicação clássica à trombólise venosa pelo risco inaceitável de transformação hemorrágica catastrófica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é admitido com déficit neurológico focal agudo com tempo de evolução conhecido: o laudo tomográfico sai com 3 horas do último momento visto bem, perfeitamente dentro da janela terapêutica para trombólise venosa intravenosa com alteplase (limite de 4,5 horas).
Ao checar as outras contraindicações formais:
- –A pressão arterial está em 170 × 100 mmHg, abaixo do limite de corte de 185 × 110 mmHg para início do trombolítico.
- –A glicemia capilar de 285 mg/dL não contraindica o procedimento (a contraindicação absoluta por glicemia ocorre na hipoglicemia `< 50 mg/dL`, que simula déficit focal, bastando corrigir a hiperglicemia paralelamente).
O fator impeditivo determinante repousa exclusivamente no achado tomográfico: infarto extenso já visível acometendo cerca de 40% do território da ACM.
Por que acontece
Grandes áreas de isquemia estabelecida (> 1/3 da ACM) sofrem perda precoce da integridade da barreira hematoencefálica e necrose tecidual maciça.
A infusão de trombolítico nesse tecido desestruturado causa reperfusão em leito vascular friável, elevando drasticamente a incidência de transformação hemorrágica sintomática e efeito de massa fatal.
Conduta
Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV), para infarto com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM, a trombólise química intravenosa não deve ser realizada.
O paciente deve ser avaliado com urgência para trombectomia mecânica (viável até 6 a 24 horas em oclusões de grandes vasos selecionadas por critérios clínicos e de imagem), mantendo-se suporte intensivo com controle de vias aéreas (rebaixamento com Glasgow 9), monitorização neurológica estrita e antiagregação plaquetária/anticoagulação postergadas conforme protocolo.
Como isso cai nas provas
As questões de AVC isquêmico agudo costumam explorar as contraindicações à trombólise venosa (rtPA), colocando dados limítrofes no enunciado para testar pontos de corte.
- –AVC isquêmico extenso (> 1/3 da ACM) vs. AVC isquêmico com ASPECTS alto (≥ 7): o infarto extenso contraindica alteplase venosa pelo risco hemorrágico, enquanto infartos menores com poucos sinais precoces são os candidatos ideais.
- –Janela de tempo convencional (≤ 4,5 horas) vs. Janela estendida com trombectomia mecânica (até 24 horas): o tempo não contraindica a conduta endovascular se houver oclusão de grande artéria proximal (T carotídeo ou segmento M1 da ACM).
- –Níveis pressóricos permissivos para trombólise (`< 185 × 110 mmHg`) vs. manejo no AVC sem trombólise (tolerar até `< 220 × 120 mmHg`).
Para memorizar
- –Janela padrão para alteplase IV: até 4,5 horas do delta T (ou último momento visto normal)
- –Limite de PA para infundir trombolítico: < 185 × 110 mmHg
- –Hipodensidade em > 1/3 do território da ACM contraindica trombólise venosa
- –Glicemia: hipoglicemia `< 50 mg/dL` é contraindicação até ser corrigida; hiperglicemia não impede a trombólise
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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