O que decide a resposta

"Iniciou com dores abdominais e vômitos incontroláveis." A presença de sinais de alarme (dor abdominal intensa/contínua e vômitos persistentes) em um quadro febril agudo com exantema define imediatamente o paciente como Dengue Grupo C, o que exige hidratação venosa imediata e observação em leito de internação ou observação, nunca manejo domiciliar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de dengue (febre, mialgia/artralgia e exantema) no 3º dia de evolução, momento crítico em que a febre começa a ceder e a perda plasmática se intensifica.

O divisor de águas no estadiamento da dengue pelo Ministério da Saúde é a pesquisa de sinais de alarme e gravidade:

• –Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidades ou risco social → hidratação oral ambulatorial.
• –Grupo B: sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo de pele/mucosa (petéquias, prova do laço positiva), condições especiais ou risco social → hidratação oral supervisionada na unidade até resultado de hemograma.
• –Grupo C: presença de ao menos um sinal de alarme (dor abdominal, vômitos persistentes, hipotensão postural, hepatomegalia > 2 cm, letargia/irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito) sem choque → hidratação parenteral em leito de internação/observação por no mínimo 24 horas.
• –Grupo D: sinais de choque, desconforto respiratório grave ou disfunção grave de órgãos → hidratação parenteral rápida em leito de terapia intensiva.

Como o paciente está no 3º dia de sintomas (janela de até 5 dias), o exame específico para diagnóstico virológico direto é a pesquisa do antígeno NS1 ou RT-PCR, e não a sorologia IgM (que positiva apenas a partir do 6º dia).

Por que acontece

Na fase crítica da dengue, a tempestade inflamatória mediada por citocinas causa aumento transitório da permeabilidade endotelial. Isso gera extravasamento de plasma para o terceiro espaço, desencadeando dor abdominal (por edema de alças e distensão da cápsula hepática), vômitos e hemoconcentração antes mesmo do colapso hemodinâmico.

Conduta

Segundo a diretriz do Ministério da Saúde (2024) para Manejo Clínico da Dengue:

• –Classificar como Grupo C.
• –Iniciar imediatamente hidratação venosa com cristaloides a 10 mL/kg na primeira hora, reavaliando a resposta clínica e o hematócrito em 2 horas.
• –Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo, plaquetometria, transaminases e diagnóstico etiológico com antígeno NS1 (por estar no 3º dia de doença).
• –Manter o paciente em leito de observação ou enfermaria até a estabilização clínica e laboratorial (mínimo de 24-48 horas).

O que NÃO fazer: prescrever anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (risco de hemorragia e síndrome de Reye) e jamais liberar o paciente para tratamento domiciliar na presença de vômitos incoercíveis e dor abdominal.

Como isso cai nas provas

As questões de dengue cobram sistematicamente o estadiamento do Ministério da Saúde e a indicação correta do teste diagnóstico conforme o tempo de febre. As principais confusões são:

• –Dengue Grupo B vs. Dengue Grupo C: o discriminador é a presença de qualquer sinal de alarme (dor abdominal, vômitos frequentes, lipotimia, sonolência). Se houver sinal de alarme, a conduta salta da hidratação oral para hidratação parenteral obrigatória.
• –NS1 vs. Sorologia IgM: o discriminador é o tempo de início dos sintomas — do 1º ao 5º dia solicita-se teste direto (NS1 ou RT-PCR); a partir do 6º dia, solicita-se IgM.
• –Gastroenterite aguda vs. Dengue: na gastroenterite a diarreia é proeminente desde o início; na dengue com alarme, a dor e os vômitos surgem na fase de defervescência (3º ao 5º dia) acompanhados de pródromos virais clássicos e exantema.