O que decide a resposta

"Há 1 mês vem apresentando equimoses em face, pernas, coxas, em vários estágios de evolução, e evita falar sobre o fato." Lesões traumáticas em diferentes estágios de cicatrização, localizadas em áreas atípicas para quedas acidentais (como a face) e associadas a mudança comportamental/esquiva, caracterizam forte suspeita de violência física intrafamiliar, cuja notificação ao Conselho Tutelar é obrigatória.

Raciocínio clínico

A questão propõe um diagnóstico diferencial entre quadros clínicos infecciosos/hematológicos e situações de maus-tratos em adolescentes em situação de vulnerabilidade social.

Michele apresenta padrão clássico de agressão física recorrente: lesões corporais repetidas (crônicas, há 1 mês), polimórficas (vários estágios evolutivos de coloração da equimose, indicando agressões em momentos distintos), em sítios não habituais para trauma acidental e acompanhadas do silêncio/medo de relatar o ocorrido. Diante de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente, a notificação ao Conselho Tutelar é compulsória, conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).

O que elimina as outras alternativas?

• –Manuel (A) apresenta meningite/meningococcemia bacteriana aguda (febre, petéquias/púrpuras, rigidez nucal), exigindo internação em isolamento, antibioticoterapia imediata e notificação compulsória à vigilância epidemiológica, mas não denúncia de maus-tratos.
• –Felipe (C) tem clínica clássica de arbovirose (dengue com sinais de alarme/gravidade: dor retro-orbitária, sonolência, sangramento mucoso e petéquias), demandando hidratação venosa vigorosa.
• –Edilene (D) apresenta síndrome consumptiva com sintomas B e linfonodomegalia generalizada, sugestiva de doença hematológica/oncológica (linfoma ou leucemia aguda) ou tuberculose ganglionar/disseminada, requerendo investigação diagnóstica onco-hematológica.

Por que acontece

As equimoses mudam de cor conforme a hemoglobina extravasada se degrada (hemoglobina → biliverdina → bilirrubina → hemossiderina: do vermelho/azulado ao esverdeado e amarelado). Encontrar lesões em diferentes colorações e estágios no mesmo exame físico é a prova visual de que os traumas mecânicos ocorreram em dias e semanas distintos, afastando a hipótese de evento traumático único e acidental.

Conduta

A conduta imediata diante da suspeita de violência física é a notificação ao Conselho Tutelar (Art. 13 do ECA, Lei nº 8.069/1990) e o preenchimento da Ficha de Notificação Compulsória do SINAN (Violência Interpessoal/Autoprovocada), conforme diretrizes do Ministério da Saúde.

Deve-se acolher a adolescente sem julgamentos, garantir o atendimento médico e psicossocial com equipe multiprofissional e, se houver risco iminente de integridade física ao retornar para o domicílio, acionar a rede de proteção para medidas de afastamento do agressor ou abrigamento provisório.

Não confrontar os responsáveis de forma acusatória no momento do atendimento inicial nem postergar a notificação à espera de "certeza absoluta": a mera suspeita clínica fundamentada já obriga a notificação legal.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser abordado sob duas óticas: identificar os sinais clínicos/comportamentais de maus-tratos ou definir a conduta legal correta (notificação ao Conselho Tutelar vs. autoridade policial vs. SINAN). Confusões comuns:

• –Maus-tratos versus distúrbios da hemostasia: o discriminador é a distribuição das lesões (maus-tratos atingem face, dorso, genitália e face interna de coxas/braços; coagulopatias poupam sítios protegidos e vêm com hemorragias espontâneas, gengivorragia e história familiar/laboratorial alterada).
• –Maus-tratos versus acidentes da infância: lesões acidentais ocorrem em proeminências ósseas anteriores (joelhos, tíbias, testa) e têm o mesmo estágio de evolução, compatível com a história contada pelos cuidadores.