O que decide a resposta

"Lentidão dos movimentos há 6 meses [...] tremores nas mãos, de repouso, associados à rigidez [...] fácies em máscara, marcha em pequenos passos [...] hipertonia em roda dentada." A presença da tétrade clássica com bradicinesia, tremor de repouso assimétrico e rigidez plástica fecha a síndrome parkinsoniana clássica da Doença de Parkinson, sendo a reposição dopaminérgica com levodopa e carbidopa a terapia mais eficaz.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche com precisão os critérios para a Doença de Parkinson: quadro insidioso, assimétrico no início, dominado por bradicinesia e tremor de repouso, sem sinais de alarme (red flags) para parkinsonismo atípico. A preservação da cognição e a ausência de quedas precoces graves ou disautonomia importante afastam outros diagnósticos.

O que mais poderia ser? O tremor essencial cursa com tremor postural/de ação bilateral, melhora ao repouso e responde a propranolol, sem bradicinesia ou rigidez. A demência por corpos de Lewy iniciaria com declínio cognitivo flutuante e alucinações visuais precoces antes ou no primeiro ano dos sintomas motores. O parkinsonismo farmacológico decorreria do uso de bloqueadores dopaminérgicos (ex.: neurolépticos, metoclopramida, flunarizina), geralmente simétrico e de início abrupto.

A ressonância magnética com atrofia compatível com a idade afasta causas estruturais (hidrocefalia de pressão normal, lesões vasculares) e reforça a etiologia neurodegenerativa idiopática.

Por que acontece

A Doença de Parkinson decorre da degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos da substância negra pars compacta, levando à depleção de dopamina no estriado. Sem dopamina, há hiperatividade da via indireta e hipoatividade da via direta dos núcleos da base, resultando em freio motor excessivo sobre o tálamo e o córtex cerebral — manifestado clinicamente como bradicinesia e rigidez.

Conduta

O tratamento sintomático padrão-ouro é a reposição dopaminérgica com levodopa associada a um inibidor da dopa-descarboxilase periférica (como carbidopa ou benserazida), iniciando em doses baixas e tituladas conforme a resposta clínica. Em pacientes mais jovens (< 60 anos), agonistas dopaminérgicos (pramipexol) ou inibidores da MAO-B (rasagilina) podem ser considerados para postergar o início da levodopa e reduzir o risco de discinesias motoras tardias, mas a levodopa permanece como o fármaco de maior potência e eficácia motora.

Não prescrever levodopa sem inibidor da descarboxilase periférica (para evitar efeitos colaterais sistêmicos graves como náuseas intensas e hipotensão postural) e não iniciar anticolinérgicos em idosos devido ao alto risco de confusão mental e retenção urinária.

Como isso cai nas provas

Distúrbios do movimento costumam aparecer como diagnóstico diferencial entre tremores ou prescrição da terapia inicial do parkinsonismo. Duas confusões clássicas:

• –Tremor essencial: o tremor é de ação/postural, tipicamente simétrico, bilateral e melhora com álcool/piora com estresse, tratado com propranolol ou primidona — não há rigidez em roda dentada nem bradicinesia.
• –Parkinsonismo farmacológico: o discriminador é a história medicamentosa (uso de neurolépticos, cinarizina ou antieméticos como metoclopramida), com instalação aguda/subaguda e predomínio simétrico.