O que decide a resposta

"Há 2 dias teve uma relação sexual desprotegida com um cliente que se recusou a usar camisinha."

O relógio fecha a conduta: 2 dias equivalem a 48 horas, o que está dentro do limite estrito de ≤ 72 horas para início da PEP (Profilaxia Pós-Exposição). Como a paciente mantém risco crônico e substancial ao HIV, a conduta padrão é realizar PEP por 28 dias e programar a transição direta para a PrEP ao término.

Raciocínio clínico

Nossa paciente traz duas demandas simultâneas: uma emergência pontual (exposição de alto risco há 48 horas) e uma vulnerabilidade crônica (mulher travesti, profissional do sexo, relações anais receptivas desprotegidas).

Diante de uma exposição sexual desprotegida nas últimas 72 horas, a prioridade absoluta é abortar a infecção em curso com a PEP. Iniciar PrEP nesse momento seria um erro, pois ela não possui esquema terapêutico nem potência suficiente para bloquear uma inoculação viral aguda já ocorrida.

O passo a passo correto consiste em:

• –Realizar teste rápido (TR) imediato para HIV (se reagente, trata-se de infecção prévia e indica-se TARV; se não reagente, indica-se PEP);
• –Completar os 28 dias de PEP;
• –No último dia da PEP (ou logo após novo teste não reagente), realizar a transição direta ("estratégia ponte") para PrEP diária, garantindo proteção contínua.

Por que acontece

Nas primeiras 72 horas após a inoculação mucosa, o HIV replica-se localmente nas células dendríticas e linfonodos regionais antes da disseminação sistêmica. A PEP com três antirretrovirais bloqueia essa replicação inicial a tempo de impedir a formação dos reservatórios virais latentes no tecido linfoide.

Conduta

Conforme o PCDT de PEP (Ministério da Saúde):

• –Realizar testagem rápida imediata para HIV, sífilis e hepatites B e C;
• –Se HIV não reagente, prescrever PEP com TDF + 3TC + Dolutegravir (DTG) (1 comprimido de TDF/3TC 300/300 mg + 1 comprimido de DTG 50 mg uma vez ao dia) por 28 dias;
• –Agendar retorno ao final dos 28 dias para nova testagem rápida e início imediato da PrEP com TDF/FTC (2 em 1).

O que NÃO fazer: prescrever PEP e PrEP juntas (sobreposição de drogas sem benefício e com risco de toxicidade) ou iniciar apenas PrEP na vigência de relação de risco desprotegida há menos de 72 horas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação prática entre profilaxia de urgência e prevenção contínua:

• –PEP vs. PrEP no tempo de exposição: o discriminador é a janela de 72 horas. Exposição de risco ≤ 72h exige PEP; risco futuro ou crônico sem exposição recente (< 72h) indica PrEP direta.
• –Transição PEP → PrEP: o discriminador é a continuidade de risco. Paciente que sofreu violência isolada recebe apenas PEP; paciente em vulnerabilidade contínua (ex.: profissional do sexo, casais sorodiferentes) faz PEP por 28 dias e engata na PrEP imediatamente.