O que decide a resposta

"Mulher de 82 anos", com pressão arterial mantida em "148 x 88 mmHg" (e registros prévios de 144–146 mmHg), "sem sintomas nem outros agravos".

Em octogenários (idade ≥ 80 anos), o limiar para introdução de terapia medicamentosa em diretrizes clínicas exige cautela e prioriza o início farmacológico a partir de PAS ≥ 160 mmHg, visando proteger a paciente contra hipotensão ortostática e quedas. Com PAS entre 140–159 mmHg (estágio 1) e sem comorbidades graves, a conduta inicial consiste em seguimento clínico e monitoramento da pressão arterial na atenção primária.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa de 82 anos, hígida, que apresenta hipertensão arterial estágio 1 isolada e assintomática detectada em medidas ambulatoriais repetidas.

O diferencial de conduta gira em torno da intensidade da intervenção:

• –Iniciar fármaco de imediato (como losartana): expõe a paciente muito idosa a risco substancial de hipotensão postural, síncope e fraturas decorrentes de quedas, sem benefício imediato comprovado que justifique o risco agudo nessa faixa de PAS.
• –Encaminhar ao cardiologista: hipertensão primária estágio 1 em paciente estável é condição clássica de manejo na Atenção Primária à Saúde (APS), sem critérios de refratariedade ou urgência.
• –Solicitar Holter 24h: o Holter avalia ritmo e arritmias, não pressão arterial (o exame correto para investigação pressórica seria a MAPA de 24h).

Dessa forma, a abordagem correta é o acompanhamento longitudinal com medidas de estilo de vida e monitorização regular da PA.

Por que acontece

O envelhecimento vascular cursa com perda de elastina, substituição por colágeno e rigidez das grandes artérias, elevando a pressão sistólica e reduzindo a sensibilidade barorreflexa. A queda brusca ou excessiva da PA no octogenário prejudica a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, desencadeando tontura e síncope ao ortostatismo.

Conduta

A conduta na Atenção Primária consiste em reforçar medidas não farmacológicas (estilo de vida saudável e consumo moderado de sódio), pesquisar hipotensão ortostática (medindo a PA sentada e aos 3 minutos em pé) e programar reavaliações periódicas de PA na unidade de saúde.

Conforme as diretrizes de hipertensão arterial (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial / SBC), em pacientes com idade ≥ 80 anos, a introdução de medicamentos anti-hipertensivos deve considerar a funcionalidade e o grau de fragilidade, tendo como gatilho clássico para fármacos a PAS ≥ 160 mmHg. Caso a medicação se torne necessária no seguimento, inicia-se com monoterapia em dose baixa e titulação lenta.

O que NÃO fazer: solicitar Holter de 24h para investigação de PA ou prescrever anti-hipertensivos de forma apressada para octogenários assintomáticos com PAS < 160 mmHg.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na tomada de decisão sobre hipertensão na população geriátrica e na Atenção Primária.

• –MAPA vs. Holter de 24h: a MAPA afere os valores pressóricos em vigília/sono para diagnóstico e acompanhamento de HAS; o Holter registra a atividade elétrica/eletrocardiográfica contínua para arritmias e síncope.
• –Hipertensão no idoso jovem (< 80 anos) vs. octogenário (≥ 80 anos): em adultos e idosos < 80 anos, a terapia farmacológica é comumente indicada já a partir de PAS ≥ 140 mmHg; nos muito idosos (≥ 80 anos), a cautela prevalece e o limiar clássico para introdução de fármacos é PAS ≥ 160 mmHg.