O que decide a resposta

"Homem de 52 anos [...] Fuma cerca de 2 maços por dia há 21 anos [...] Sem história familiar de câncer de próstata." Aos 52 anos, nosso paciente entra na faixa etária de rastreamento de câncer colorretal (início aos 50 anos pelo Ministério da Saúde) e de avaliação metabólica/cardiovascular, além da oferta de testes rápidos e intervenção no tabagismo.

Por outro lado, o rastreamento populacional de câncer de próstata com PSA e toque retal em homens assintomáticos não é recomendado pelo Ministério da Saúde e pelo INCA, e radiografia de tórax nunca foi método de rastreamento para câncer de pulmão.

Raciocínio clínico

O paciente é um homem de meia-idade que busca a UBS para revisão após anos sem acompanhamento. Ele tem carga tabágica importante (42 maços-ano) e está com 52 anos. O que a Atenção Primária deve preconizar segundo os princípios de prevenção baseada em evidências?

Primeiro, o que está indicado:

• –Rastreamento de câncer colorretal: indicado entre 50 e 75 anos no SUS, sendo a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) anual ou bienal o método de escolha na APS.
• –Rastreamento metabólico e cardiovascular: perfil lipídico e glicemia de jejum para estratificação de risco (homem > 35-40 anos e história familiar).
• –Rastreamento de infecções transmissíveis: oferta de testes rápidos para HIV, sífilis e hepatites B e C para a população adulta.
• –Cessação do tabagismo: abordagem comportamental e medicamentosa imediata.

Segundo, o que não deve ser feito de rotina:

• –Câncer de próstata: PSA e toque retal em pacientes assintomáticos não reduzem mortalidade global de forma consistente e geram sobrediagnóstico e sobretratamento.
• –Câncer de pulmão com RX de tórax: radiografia simples não reduz mortalidade por neoplasia pulmonar e não serve como rastreamento.

Por que acontece

Para um teste ser preconizado em rastreamento populacional assintomático, ele precisa alterar desfechos clínicos duros (reduzir mortalidade) com balanço favorável entre benefícios e danos (critérios de Wilson e Jungner). A pesquisa de sangue oculto reduz mortalidade por câncer colorretal, enquanto o rastreamento indiscriminado de próstata gera elevado número de biópsias desnecessárias, incontinência e disfunção erétil sem ganho proporcional em sobrevida.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (Cadernos de Atenção Básica nº 29 e nº 30) e do INCA:

• –Solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes (bienal ou anual) dos 50 aos 75 anos.
• –Solicitar perfil lipídico (colesterol total, HDL, triglicerídeos) e glicemia de jejum.
• –Ofertar testes rápidos para HIV, sífilis, HBV (HBsAg) e HCV (anti-HCV), com checagem da carteira de vacinação (dupla adulto, hepatite B, febre amarela, influenza).
• –Realizar aconselhamento e abordagem breve/intensiva para cessação do tabagismo, avaliando grau de dependência pela escala de Fagerström e disponibilidade de suporte medicamentoso.
• –Não solicitar PSA, toque retal de rotina, hemograma ou radiografia de tórax de "check-up" sem queixas clínicas específicas.

Como isso cai nas provas

As questões de rastreamento na Atenção Primária exploram a diferença entre o que é preconizado por evidências científicas versus o "check-up" excessivo. As principais confusões são:

• –Rastreamento de Próstata vs. Colorretal: próstata (PSA/toque) não tem indicação populacional rotineira pelo MS/INCA, enquanto colorretal (PSOF/colonoscopia) tem indicação formal a partir dos 50 anos.
• –Rastreamento de Pulmão (TC vs. RX): em diretrizes internacionais (como USPSTF), o rastreamento em tabagistas pesados é feito com tomografia de baixa dosagem (TCBD), nunca com radiografia de tórax.
• –Prevenção Quaternária: a recusa em pedir exames desnecessários (como PSA e RX em assintomáticos) é frequentemente cobrada como exemplo de prevenção quaternária (evitar a iatrogenia).