Paciente de 26 anos apresenta-se ao pronto atendimento com quadro de cefaleia há 3 dias, náuseas e febre, sem outros sintomas associados. Nega comorbidades ou medicações de uso habitual. Não apresenta alterações nos sinais vitais, além da elevação da temperatura. Não apresenta rigidez de nuca, Kernig e Brudzinski são negativos. Relata piora da cefaleia após mexer a cabeça horizontalmente por alguns segundos. Hemograma sem alterações. Realizado LCR com o seguinte resultado: celularidade: 153 leucocitos/microL com predomínio de linfócitos, 0 hemácia. Não há alteração em lactato, glicose ou proteína. Considerando as hipóteses diagnósticas mais prováveis, qual a conduta correta para o caso?
O paciente apresenta meningite confirmada por pleocitose liquórica linfocítica; a conduta adequada é a internação hospitalar mantendo a antibioticoterapia endovenosa por 48 horas até que as culturas do LCR e hemoculturas retornem negativas.
A presença de 153 leucócitos/µL no LCR confirma pleocitose e inflamação meníngea, tornando a hipótese de meningite altamente provável e contraindicando a alta hospitalar.
A hipótese de meningite está confirmada pelo LCR alterado, e a tomografia não descarta infecções meníngeas nem está indicada na ausência de sinais neurológicos focais ou coma.
Não há indicação de terapia antifúngica ou aciclovir empírico para paciente jovem, lúcido e imunocompetente com meningite asséptica sem sinais clínicos de encefalite.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
A presença de febre associada a "piora da cefaleia após mexer a cabeça horizontalmente por alguns segundos" e LCR com "celularidade: 153 leucocitos/microL com predomínio de linfócitos" fecha o diagnóstico de meningite linfocítica (asséptica/viral).
Mesmo com padrão fortemente sugestivo de etiologia viral, a conduta preconizada na suspeita de infecção do sistema nervoso central com líquor alterado é a manutenção da antibioticoterapia empírica por 48 horas até a confirmação de culturas bacterianas negativas ou identificação viral por PCR.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a manobra de jolt accentuation positiva (acentuação da cefaleia com a movimentação rápida da cabeça), achado que apresenta sensibilidade superior a 95% para meningite, compensando a ausência dos sinais clássicos de Kernig e Brudzinski.
O exame liquórico comprova a inflamação meníngea ao revelar pleocitose de 153 leucócitos/µL (o valor de referência é ≤ 5 leucócitos/µL). O predomínio linfocítico associado à glicose, lactato e proteínas estritamente normais define o padrão asséptico, sendo os enterovírus os principais agentes etiológicos nessa faixa etária.
O que mais poderia ser? Meningite bacteriana em fase muito precoce ou pós-antimicrobiano prévio pode se apresentar com celularidade intermediária. Meningoencefalite herpética cursaria tipicamente com alteração do nível de consciência, crises epilépticas ou sintomas focais.
Por se tratar de infecção potencialmente grave e com possibilidade de formas bacterianas atípicas no início, não se pode liberar o paciente: a internação com antibioticoterapia parenteral deve ser mantida até que as culturas de 48 horas afastem bactérias com segurança.
Por que acontece
A inflamação infecciosa das leptomeninges irrita as terminações nociceptivas meníngeas; a rotação rápida do crânio estira mecanicamente essas estruturas sensibilizadas, exacerbando a dor de cabeça (jolt accentuation). A infecção viral estimula prioritariamente a resposta imune celular, recrutando linfócitos sem provocar o consumo expressivo de glicose ou o extravasamento massivo de proteínas visto na infecção bacteriana supurativa.
Conduta
Internação hospitalar com manutenção de ceftriaxona 2 g IV a cada 12 horas, colhendo hemoculturas e cultura do LCR, além de painel molecular (PCR/FilmArray para vírus) quando disponível.
Se as culturas bacterianas permanecerem negativas após 48 a 72 horas e o paciente mantiver melhora clínica (ou o painel viral confirmar enterovírus), a antibioticoterapia pode ser suspensa com segurança, mantendo-se apenas suporte sintomático.
O que NÃO fazer: nunca conceder alta com anti-inflamatórios diante de pleocitose liquórica comprovada nem iniciar empiricamente esquemas pesados com antifúngicos e antivirais para um paciente lúcido, imunocompetente e sem sinais de encefalite.
Como isso cai nas provas
Meningites caem frequentemente pelo confronto do padrão liquórico e pela diferenciação de gravidade:
- –Meningite bacteriana vs. viral: o discriminador é a glicorraquia e o predomínio celular. A bacteriana cursa com pleocitose neutrofílica marcante (> 1.000 células/µL), hiperproteinorraquia acentuada e hipoglicorraquia (relação glicose LCR/sangue < 0,4); a viral mantém glicose normal e predomínio linfomonocitário.
- –Meningite vs. Encefalite: o discriminador é a disfunção do parênquima cerebral. Encefalite (como por HSV-1) cursa obrigatoriamente com alteração de comportamento, rebaixamento do nível de consciência, crises convulsivas ou déficits focais, exigindo aciclovir 10 mg/kg IV de 8/8h.
Para memorizar
- –Jolt accentuation positivo = alta sensibilidade para inflamação meníngea no adulto
- –LCR com linfócitos + glicose e proteínas normais = meningite viral / asséptica
- –Celularidade liquórica > 5 leucócitos/µL nunca autoriza alta imediata sem elucidação
- –Antibiótico empírico deve ser mantido por 48 horas até negatividade de culturas bacterianas
- –Sem confusão mental, crise convulsiva ou déficit focal, afasta-se o diagnóstico de encefalite herpética
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