O que decide a resposta

"Quadro muito semelhante" há cerca de um ano associado a "iniciou com lesões bolhosas" e "múltiplas úlceras rasas, de fundo avermelhado". A história de lesões vesico-bolhosas prévias, agrupadas e com recidiva clínica, fecha a hipótese diagnóstica de herpes genital recorrente, indicando tratamento antiviral oral imediato e rastreio sorológico para outras ISTs.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dor genital intensa e úlceras superficiais dolorosas que iniciaram como vesículas ("bolhas"). O antecedente de quadro idêntico há um ano confirma o padrão recidivante característico do vírus Herpes simplex (HSV).

No diagnóstico diferencial de úlceras genitais:

• –Sífilis primária (cancro duro): produz úlcera tipicamente única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas. Não inicia com vesículas e não costuma recidivar no mesmo formato.
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): produz úlceras dolorosas, porém profundas, com fundo purulento/necrótico e bordas irregulares e descoladas, sem fase vesicular antecedente e com linfonodo que frequentemente fistuliza por orifício único.
• –Linfogranuloma venéreo e Donovanose: cursam com úlceras indolores/pouco dolorosas ou adenopatia marcante (bubão), sem história clássica de vesículas agrupadas.

Como toda úlcera genital exige rastreamento de outras infecções sexualmente transmissíveis, a conduta correta une a terapia antiviral dirigida (Aciclovir) à realização do teste rápido para sífilis (e HIV/hepatites), associando penicilina apenas se houver teste reagente.

Por que acontece

Após a infecção primária, o HSV ascende pelas terminações nervosas sensoriais e permanece em latência nos gânglios sensitivos sacrais (S2-S4). Sob estímulos como estresse, imunossupressão ou alterações hormonais/gravidez, o vírus reativa, migra de volta pelo axônio até a epiderme genital e provoca citólise celular com formação de vesículas que se rompem, gerando úlceras dolorosas.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2020/2023):

Para herpes genital recorrente na gestação:

• –Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 5 dias (ou Aciclovir 200 mg VO, 5 vezes ao dia, por 5 dias). O aciclovir é seguro no ciclo gravídico-puerperal.
• –Realizar teste rápido para sífilis e sorologias (HIV, hepatite B e C). Tratar para sífilis apenas se o teste for reagente (Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM dose única para sífilis primária/recente).
• –A partir de 36 semanas de gestação, prescreve-se profilaxia supressiva com aciclovir contínuo até o parto para reduzir recorrência clínica no termo.

O que NÃO fazer: não aplicar o manejo puramente sindrômico com penicilina indiscriminada quando a história e o exame físico são patognomônicos de herpes e há disponibilidade de teste rápido no pré-natal.

Como isso cai nas provas

O tema cai com frequência como diagnóstico diferencial clínico das úlceras genitais ou manejo na gestante. Principais confusões:

• –Cancro duro (Sífilis): lesão única e indolor, sem vesículas prévias, enquanto o herpes apresenta múltiplas úlceras rasas e muito dolorosas precedidas de vesículas.
• –Cancro mole: úlcera dolorosa, mas com fundo sujo/purulento e exsudato abundante, enquanto o herpes tem fundo avermelhado e lesões rasas.
• –Via de parto no herpes: cesariana indicada apenas se houver lesões ativas ou pródromos no momento do trabalho de parto; ausência de lesões ativas permite parto vaginal normal.