O que decide a resposta

"Contato domiciliar de caso bacilífero de tuberculose pulmonar", "PPD, com resultado de 5 mm, e radiografia de tórax normal" e "sem tosse, febre ou perda de peso".

Em contatos próximos de tuberculose pulmonar bacilífera, o ponto de corte da prova tuberculínica (PPD) para definir infecção latente da tuberculose (ILTB) é PPD ≥ 5 mm. Como o paciente está assintomático e tem radiografia de tórax normal, a doença ativa está afastada e o diagnóstico de ILTB está firmado, indicando tratamento preventivo imediato.

Raciocínio clínico

O manejo do contato de tuberculose segue uma sequência lógica:

Primeiro, exclui-se tuberculose ativa. O paciente não tem sintomas constitucionais ou respiratórios e a radiografia de tórax é normal.

Segundo, avalia-se a infecção latente. Em contatos de casos bacilíferos, o limiar de positividade do PPD cai para ≥ 5 mm devido à alta probabilidade pré-teste de transmissão recente. Portanto, um resultado de 5 mm não é negativo nem inconclusivo: é positivo.

Terceiro, define-se a terapêutica. Com a confirmação de ILTB, o tratamento preventivo está formalmente indicado. O esquema preferencial atual preconizado pelo Ministério da Saúde é o regime curto 3HP (rifapentina + isoniazida, 1 vez por semana, por 12 semanas).

Por que acontece

O PPD avalia a resposta imune celular (hipersensibilidade tardia tipo IV) aos derivados proteicos do bacilo. Em contatos domiciliares com alta exposição, o risco de adoecimento nos primeiros 2 anos após a primo-infecção é elevado, justificando a redução do ponto de corte para 5 mm a fim de maximizar a sensibilidade e impedir a progressão para tuberculose ativa.

Conduta

Conforme o PCDT para o Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis do Ministério da Saúde, a conduta de escolha é:

• –Esquema 3HP: Rifapentina (doses ajustadas por peso, até 900 mg) + Isoniazida (300 mg/dia ou ajustada), tomadas juntas 1 vez por semana por 12 semanas (total de 12 doses).

Alternativas aceitas: Isoniazida diária por 6 a 9 meses (180 a 270 doses) ou Rifampicina diária por 4 meses (120 doses).

O que NÃO fazer:

• –Não indicar esquema RIPE quádruplo (reservado para doença ativa confirmada ou altamente suspeita).
• –Não solicitar repetição do PPD em 8 semanas, pois o teste inicial já atingiu o critério de positividade (a repetição só é indicada se o PPD inicial for < 5 mm).

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de tomada de decisão sobre controle de comunicantes de tuberculose. As principais confusões são:

• –Tuberculose Pulmonar Ativa: o discriminador é a clínica (tosse, febre vespertina, emagrecimento) e a presença de alterações na radiografia de tórax (infiltrados, cavitações). Se houver sintomas ou RX alterado, investiga-se escarro (TRM-TB/baciloscopia) e trata-se com RIPE.
• –PPD < 5 mm em contato assintomático: o discriminador é o valor do PPD. Se o resultado for < 5 mm, a conduta correta é repetir o PPD em 8 a 12 semanas para avaliar conversão tuberculínica (aumento ≥ 10 mm). Com PPD já ≥ 5 mm, não se aguarda repetição.