O que decide a resposta

"No BAV de 2º grau Mobitz I (Wenckebach), olhando a onda p bloqueada, há intervalo PR maior no batimento conduzido antes que no batimento conduzido depois." A definição clássica do fenômeno de Wenckebach é o prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P é bloqueada.

Após a pausa gerada pela P bloqueada, o nó atrioventricular (AV) descansa e recupera sua condução máxima, fazendo com que o PR do batimento conduzido logo após a pausa seja o mais curto do ciclo, enquanto o PR imediatamente anterior ao bloqueio é o mais longo.

Raciocínio clínico

Ao analisar um bloqueio atrioventricular de 2º grau no eletrocardiograma, nosso foco é avaliar o comportamento do intervalo PR nos batimentos que antecedem e sucedem a onda P bloqueada.

No BAV de 2º grau Mobitz I, o atraso de condução é cumulativo (nó AV fadigado), gerando o PR progressivamente maior, até a falha da condução. Após o batimento bloqueado, há um período de repouso refratário, e o primeiro batimento conduzido retorna com o menor intervalo PR da sequência.

No BAV de 2º grau Mobitz II, o bloqueio ocorre subitamente no sistema His-Purkinje, mantendo intervalos PR estritamente fixos nos batimentos conduzidos antes e depois do bloqueio, frequentemente com QRS largo.

No BAV 2:1, como há apenas um batimento conduzido para cada batimento bloqueado, não conseguimos avaliar progressão de PR em batimentos consecutivos no ECG basal de repouso, exigindo manobras autonômicas ou estudo eletrofisiológico para definir a topografia.

Por que acontece

O nó atrioventricular possui condução decremental fisiológica dependente de canais lentos de cálcio. No Mobitz I, cada estímulo atinge o nó ainda parcialmente refratário do batimento anterior, acumulando atraso até o bloqueio completo; a pausa subsequente permite recuperação completa da refratariedade, reiniciando o ciclo com velocidade de condução máxima (menor PR).

Conduta

Segundo a Diretriz de Arritmias e Dispositivos Cardíacos da SBC (2023) e AHA/ACC/HRS:

• –Mobitz I assintomático (nodal, QRS estreito): conduta expectante e acompanhamento ambulatorial, investigando causas reversíveis (isquemia inferior, drogas como betabloqueadores, diltiazem, verapamil, digoxina).
• –Mobitz I sintomático ou instável: atropina 1 mg IV a cada 3-5 minutos (máximo de 3 mg) como ponte para marca-passo transcutâneo/transvenoso se refratário.
• –Mobitz II: indicação formal de marca-passo definitivo (classe I), mesmo se assintomático, pelo alto risco de progressão súbita para BAV total e síncope/morte súbita.

O que NÃO fazer: nunca indicar atropina para Mobitz II com QRS largo de rotina sem monitorização invasiva pronta, pois ela pode acelerar a condução sinusal e piorar o bloqueio infranodal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de traçado eletrocardiográfico e diferenciação topográfica entre sítio nodal (Mobitz I) e infranodal (Mobitz II). As principais confusões são:

• –BAV Mobitz I vs. Mobitz II: o discriminador é a variação do PR (progressivo com salto pós-pausa no Mobitz I vs. PR fixo e bloqueio súbito no Mobitz II).
• –BAV Mobitz I vs. BAV 2:1: o discriminador é a relação de condução (Mobitz I clássico conduz batimentos consecutivos, ex.: 3:2 ou 4:3; o 2:1 bloqueia alternadamente onda P sim, onda P não).
• –Mobitz II vs. Extrassístole atrial bloqueada: o discriminador é a morfologia e precocidade da onda P (a extrassístole tem P prematura e com morfologia diferente da sinusal, enquanto no Mobitz II a P é sinusal e pontual no ciclo).