O que decide a resposta

A paciente apresenta fibromialgia com componente depressivo e perda funcional, relatando que "não acredita em 'exercícios que nunca funcionaram'" e pedindo "um remédio mais forte". O pilar de primeira linha e com maior evidência na fibromialgia é a abordagem multiprofissional não farmacológica, centrada em educação em dor, exercícios físicos e suporte psicológico; os medicamentos atuam apenas como adjuvantes.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de dor difusa, fadiga, insônia e prejuízo psicossocial. O desafio clínico comum na APS é não cair na armadilha da prescrição puramente medicamentosa solicitada pelo paciente.

A fibromialgia não é uma doença inflamatória periférica, mas um distúrbio de processamento e sensibilização do sistema nervoso central. Por isso, aumentar analgésicos periféricos ou prescrever isoladamente psicotrópicos não recupera funcionalidade nem melhora o prognóstico a longo prazo.

Além disso, estamos diante de uma idosa de 74 anos com função renal limítrofe (TFG = 55 mL/min). A introdução de fármacos sem base multiprofissional e sem alinhamento de expectativas aumenta o risco de eventos adversos (como sedação, quedas e retenção urinária) sem promover reabilitação ativa. A conduta prioritária é fortalecer o plano multiprofissional, combinando exercícios supervisionados, educação e psicoterapia, com a farmacoterapia entrando como suporte.

Por que acontece

A fibromialgia envolve sensibilização central, com amplificação dos sinais nociceptivos e falha nas vias inibitórias descendentes da dor. O exercício físico e a terapia cognitivo-comportamental reativam essas vias inibitórias e estimulam neurotransmissores endógenos, enquanto os analgésicos periféricos são ineficazes por não atuarem no centro gerador da dor.

Conduta

Segundo as diretrizes da EULAR (2017) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR):

A intervenção prioritária e mandatória é a não farmacológica: exercícios físicos aeróbicos e resistidos de forma gradual e supervisionada, psicoeducação sobre a dor e psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-comportamental).

A terapia farmacológica é sempre adjuvante. Quando indicada, prefere-se inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (como a duloxetina) ou gabapentinoides (como a pregabalina, com ajuste para a função renal).

O que NÃO fazer: prescrever opioides (que pioram a hiperalgesia central e causam dependência) ou depender exclusivamente de analgésicos simples e anti-inflamatórios.

Como isso cai nas provas

A fibromialgia é cobrada com frequência em questões de conduta na APS ou no diagnóstico diferencial de dores musculoesqueléticas difusas:

• –Polimialgia Reumática: acomete tipicamente idosos com dor e rigidez matinal em cinturas escapular e pélvica, mas apresenta provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) muito elevadas, enquanto na fibromialgia os marcadores inflamatórios são normais.
• –Artrite Reumatoide: apresenta dor difusa matinal, porém com sinovite verdadeira (edema e calor articular), distribuição periférica/simétrica e reagentes de fase aguda elevados, ausentes no reumatismo de partes moles.