O que decide a resposta

"Atualmente está em uso de (...) clonazepam 0,5 mg à noite (...) duas quedas nos últimos seis meses (uma ao levantar-se à noite)". O uso de benzodiazepínicos é o fator farmacológico modificável com maior associação independente a quedas e fraturas em idosos. A desprescrição do psicotrópico associada ao treino de força e equilíbrio compõe a intervenção combinada de maior impacto demonstrado na redução de novas quedas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta uma síndrome geriátrica clássica: instabilidade postural e quedas de etiologia multifatorial.

A avaliação da PA ortostática descarta hipotensão postural significativa no momento (queda de 140/85 para 130/80 mmHg; a definição exige queda ≥ 20 mmHg na PAS ou ≥ 10 mmHg na PAD nos primeiros 3 minutos em ortostase). Portanto, mexer primariamente nos anti-hipertensivos não é a prioridade imediata.

Identificamos fatores intrínsecos (uso de sedativo, lentificação de marcha, tontura) e extrínsecos (tapetes soltos, iluminação precária, calçados inadequados). Entre todas as medidas, a revisão e retirada de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (Critérios de Beers) — com destaque absoluto para os benzodiazepínicos — aliada ao fortalecimento muscular e treino de equilíbrio, é a conduta que comprovadamente reduz a taxa de quedas com maior magnitude.

Por que acontece

Os benzodiazepínicos causam sedação residual noturna, lentificam o tempo de reação motora, prejudicam os reflexos de propriocepção e induzem relaxamento muscular. Quando a idosa levanta à noite sob efeito do fármaco, a resposta postural frente a qualquer desequilíbrio é inadequada, culminando na queda.

Conduta

Conforme a Diretriz Mundial de Prevenção de Quedas em Idosos (World Falls Guidelines 2022) e o Consenso da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), a abordagem deve ser multifatorial, priorizando:

• –Desprescrição gradual do benzodiazepínico (desmame para evitar abstinência e insônia rebote).
• –Encaminhamento para programa estruturado de exercícios multicomponentes (força, equilíbrio e marcha), supervisionado por fisioterapeuta ou educador físico.
• –Adequação ambiental domiciliar e orientação sobre calçados adequados.

O que NÃO fazer: prescrever bengala ou dispositivo de marcha sem indicação técnica precisa e sem treino prévio, pois o uso incorreto aumenta o risco de tropeço; nem postergar a intervenção clínica apenas para aplicar novas escalas quando o risco já está claramente estabelecido pelo histórico de duas quedas no semestre.

Como isso cai nas provas

Quedas e instabilidade postural aparecem como questões de intervenção multifatorial e identificação de fármacos de risco (Critérios de Beers). As bancas costumam confrontar:

• –Desprescrição de psicotrópicos vs. modificação ambiental isolada: o discriminador é que a intervenção farmacológica somada a exercício físico tem maior evidência de redução de desfechos duros que a modificação ambiental isolada.
• –Hipotensão ortostática verdadeira vs. labirintopatia/sedação: o discriminador numérico é a queda ≥ 20 mmHg na PAS ou ≥ 10 mmHg na PAD após 3 minutos em pé.