O que decide a resposta

A frase que define a conduta é: "não gosta de tomar comprimidos, com pouco alívio da dor" em uma paciente com "IMC: 29 kg/m²" e quadro clínico-radiológico típico de osteoartrite de joelhos.

As diretrizes internacionais são unânimes: a base do tratamento da osteoartrite de joelho é não farmacológica (exercício físico estruturado e perda de peso), e a primeira linha farmacológica para articulações superficiais como o joelho é o anti-inflamatório não esteroide (AINE) tópico, justamente por ter eficácia analgésica comparável aos orais com perfil de segurança muito superior e excelente aceitação para quem prefere evitar polifarmácia oral.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem o quadro clássico de osteoartrite (artrose) de joelhos: dor mecânica crônica (piora ao esforço/escadas), crepitação ao exame, redução de espaço articular e osteófitos no raio-X, sem sinais de sinovite aguda.

No diagnóstico diferencial da dor articular no idoso:

• –Artrite reumatoide: causaria rigidez matinal prolongada (> 30-60 min), acometimento simétrico de pequenas articulações das mãos (poupando interfalangianas distais) e elevação de provas inflamatórias (VHS/PCR).
• –Artrites por microcristais (gota / pseudogota): cursam com crises agudas monoarticulares ou oligoarticulares, com calor, rubor e edema articular exuberante, o que a paciente nega.

Definido o diagnóstico de osteoartrite, a escolha terapêutica deve respeitar o tripé de eficácia, segurança e preferência do paciente:

• –Prescrever AINE oral (como ibuprofeno) em idosa com dispepsia e hipertensão aumenta o risco cardiovascular, renal e gastrintestinal de forma desnecessária quando a articulação é periférica.
• –Glucosamina e condroitina não demonstraram benefício estrutural ou sintomático reprodutível em ensaios clínicos e não são recomendadas pelas diretrizes modernas.
• –Infiltração com corticoide tem benefício apenas de curto prazo (2 a 4 semanas) e não substitui as medidas de base.

Por que acontece

O AINE tópico penetra na derme e atinge concentrações terapêuticas adequadas na cartilagem e no líquido sinovial da articulação do joelho (uma articulação superficial), inibindo a ciclo-oxigenase local.

Como a absorção sistêmica é inferior a 5-10% da dose oral equivalente, a toxicidade gástrica, renal e pressórica é praticamente eliminada.

Conduta

Conforme as diretrizes da OARSI 2019, ACR 2019 e NICE 2022:

• –Medidas não farmacológicas (núcleo do tratamento): exercícios de fortalecimento muscular (quadríceps), condicionamento aeróbico de baixo impacto e meta de perda ponderal (mesmo 5-10% do peso já reduz a sobrecarga articular significativamente).
• –Tratamento farmacológico inicial: AINE tópico (ex.: diclofenaco gel a 1% ou 2%, aplicado 3 a 4 vezes ao dia sobre a articulação dolorosa).
• –O que NÃO fazer: não prescrever analgésicos opioides de rotina, não indicar repouso articular prolongado (o repouso atrofia a musculatura estabilizadora e piora o prognóstico) e não utilizar glucosamina/condroitina como modificadores de doença.

Como isso cai nas provas

Osteoartrite costuma aparecer em questões de tomada de decisão terapêutica ou diferenciando-se de artrites inflamatórias:

• –Artrite reumatoide: discriminada por dor inflamatória (piora no repouso, rigidez matinal > 30-60 min) e acometimento preferencial de punhos, MCF e MTF, enquanto a osteoartrite tem dor mecânica (piora com uso), acomete joelhos, quadris e IFD (nódulos de Heberden).
• –Artrite por pirofosfato de cálcio (condrocalcinose/pseudogota): pode acometer os mesmos joelhos no idoso, mas o discriminador é a presença de episódios inflamatórios agudos com imagem demonstrando calcificação de cartilagem/menisco (linha radiopaca paralela ao osso subcondral).