O que decide a resposta

"Alteração do comportamento há 36 horas, com momentos de apatia alternando com agitação noturna" associada a "Teste 4AT: 6" fecha o diagnóstico de delirium misto. A pontuação no 4AT ≥ 4 pontos confirma delirium com alta sensibilidade e especificidade.

A conduta inicial mandatória é a identificação e remoção dos fatores precipitantes: interrupção de fármacos com alta carga anticolinérgica (difenidramina e amitriptilina, iniciadas recentemente), hidratação, desimpactação do fecaloma e implementação de medidas ambientais e de reorientação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche todos os critérios essenciais de delirium: instalação aguda (36 horas), curso flutuante (apatia de dia, agitação à noite), inatenção e alteração do nível de consciência.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Demência: tem instalação insidiosa ao longo de meses a anos, com nível de consciência preservado no início. Uma demência de base pode predispor ao quadro, mas a alteração aguda de 36 horas é delirium.
• –AVC isquêmico / evento estrutural agudo: descartado clinicamente pela ausência de sinais neurológicos focais e presença de causas clínicas óbvias e reversíveis. TC de crânio não é exame de rotina na abordagem inicial sem sinal focal, queda recente ou anticoagulação.
• –Infecção urinária: a paciente está afebril e assintomática do ponto de vista miccional. Tratar bacteriúria assintomática em idosos é incorreto e não resolve delirium.

Os verdadeiros vilões do caso são a iatrogenia anticolinérgica (introdução recente de difenidramina há 5 dias e amitriptilina há 10 dias, somadas à oxibutinina), a desidratação e o fecaloma palpável.

Por que acontece

O envelhecimento reduz a reserva colinérgica cerebral. O bloqueio dos receptores muscarínicos centrais pelos múltiplos fármacos anticolinérgicos reduz criticamente a acetilcolina no córtex pré-frontal e no sistema reticular ativador ascendente, desorganizando a atenção e os ciclos circadianos.

O estresse orgânico periférico causado pela distensão fecal e desidratação amplifica a liberação de citocinas e catecolaminas, descompensando o frágil equilíbrio neuronal.

Conduta

As diretrizes da American Geriatrics Society (AGS) e do NICE estabelecem que o pilar do tratamento do delirium é a intervenção não farmacológica multicomponente associada ao tratamento da causa de base:

• –Suspender imediatamente difenidramina e amitriptilina; avaliar descontinuação ou troca da oxibutinina.
• –Reidratação oral/venosa e desimpactação fecal manual/enema.
• –Reorientação têmporo-espacial frequente, presença de familiares, preservação do ciclo claro-escuro e mobilização precoce.

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever benzodiazepínicos: são agentes deliriogênicos clássicos e pioram o quadro (única exceção: abstinência de álcool/sedativos).
• –Não usar antipsicóticos de rotina: haloperidol ou atípicos são restritos exclusivamente a casos de agitação grave com risco iminente de auto/heteroagressão ou sofrimento intolerável não responsivo a medidas ambientais.

Como isso cai nas provas

Delirium costuma ser cobrado em questões de conduta de síndromes geriátricas, principalmente na diferenciação com outros distúrbios neuropsiquiátricos:

• –Demência: discriminador é o tempo de evolução (delirium instala-se em horas/dias com flutuação marcante; demência instala-se em meses/anos com curso progressivo).
• –Depressão (pseudo-demência): discriminador é a atenção preservada e a ausência de flutuação horária aguda no nível de alerta (4AT < 4).
• –Manejo farmacológico vs. não farmacológico: o discriminador da conduta correta é priorizar medidas não farmacológicas e retirada de gatilhos em vez de sedação farmacológica como primeira escolha.