O que decide a resposta

"Diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos", "microalbuminúria positiva" e MAPA com "150 x 92 mmHg".

A presença de diabetes de longa data com microalbuminúria coloca nosso paciente na categoria de alto risco cardiovascular com lesão de órgão-alvo renal. Diante de hipertensão confirmada em paciente de alto risco, a conduta mandatória é iniciar terapia combinada, com obrigatoriedade de um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA) pelo benefício nefroprotetor.

Raciocínio clínico

Vamos estratificar nosso paciente:

• –Pressão arterial elevada confirmada em exame padrão-ouro (MAPA de 24h com média de 150 x 92 mmHg).
• –Comorbidades e lesão de órgão-alvo: diabetes tipo 2 de longa data associado a dano glomerular incipiente (microalbuminúria positiva).

A monoterapia anti-hipertensiva é reservada apenas para o hipertenso estágio 1 de baixo risco cardiovascular. Para todos os demais hipertensos — e especialmente nos pacientes de alto risco ou com dano de órgão-alvo —, o início do tratamento deve ser feito com combinação de dois fármacos.

A escolha dos fármacos também não é aleatória:

• –Paciente com microalbuminúria/doença renal do diabetes: o uso de IECA (ou BRA) é a primeira escolha indiscutível, pois reduz a progressão da nefropatia.
• –A melhor associação sinérgica para compor a dupla de primeira linha é um bloqueador de canal de cálcio (BCC) di-hidropiridínico (como anlodipino) ou um diurético tiazídico. A combinação IECA + BCC (como traz a alternativa C) apresenta excelente tolerabilidade e proteção cardiovascular/renal.

Por que acontece

O IECA promove vasodilatação preferencial da arteríola eferente glomerular, reduzindo a pressão hidrostática intraglomerular e a hiperfiltração. Esse mecanismo diminui diretamente a perda urinária de albumina e freia o declínio da taxa de filtração glomerular no paciente diabético.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Terapia combinada inicial: iniciar 2 fármacos de primeira linha em doses baixas (preferencialmente em comprimido único para adesão). Escolha: IECA (ex.: enalapril 10-20 mg/dia) + BCC (ex.: anlodipino 2,5-5 mg/dia) ou IECA + Diurético tiazídico.
• –Meta pressórica: < 130/80 mmHg para todos os pacientes hipertensos.
• –O que NÃO fazer: nunca associar IECA com BRA (duplo bloqueio do SRAA aumenta eventos adversos renais e hipercalemia sem ganho clínico); não postergar terapia medicamentosa em paciente de alto risco.

Como isso cai nas provas

• –Monoterapia vs. Terapia Combinada: o discriminador é o risco e o estágio. Monoterapia fica restrita ao estágio 1 de baixo risco; pacientes de moderado/alto risco ou com PA ≥ 160/100 mmHg começam com dois fármacos.
• –Escolha do anti-hipertensivo por comorbidade: o discriminador na nefropatia diabética/proteinúria é a presença obrigatória de IECA ou BRA; já em coronariopatia prévia ou IC com fração de ejeção reduzida, o betabloqueador entra como protagonista.