O que decide a resposta

"Fragmentação (morcelamento) do conjunto útero e nódulo tumoral de forma protegida [...] na eventualidade de um achado incidental de tumor maligno no pós-operatório, que era previamente suposto como mioma". A neoplasia maligna primária do miométrio que mimetiza perfeitamente um mioma nos exames de imagem pré-operatórios é o sarcoma uterino (especialmente o leiomiossarcoma).

Raciocínio clínico

O leiomioma uterino é a neoplasia benigna mais comum da mulher, mas tumores mesenquimais malignos (sarcomas) podem se apresentar com os mesmos sinais: sangramento uterino anormal, dor pélvica e massa miometrial de crescimento progressivo, sem marcadores radiológicos patognomônicos ao ultrassom.

A morcelação mecânica não contida dentro da cavidade peritoneal espalha fragmentos celulares. Se o tumor for maligno, a cirurgia converte uma lesão restrita ao corpo uterino em doença disseminada por toda a cavidade abdominal, piorando drasticamente o prognóstico.

O adenocarcinoma de endométrio e o carcinoma de colo uterino têm métodos diagnósticos pré-operatórios específicos (biópsia endometrial e colpocitologia oncótica) e acometem mucosas, não a massa miometrial que demanda morcelamento mecânico. O câncer de ovário tem origem anexial, não miometrial.

Por que acontece

O corte mecânico da peça cirúrgica (power morcellation) gera aerossolização e dispersão de pequenos fragmentos teciduais viáveis. No caso de um sarcoma uterino, essas células encontram no peritônio um leito vascular favorável para implantação rápida, gerando carcinomatose/sarcomatose peritoneal iatrogênica.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do FDA/ACOG, o morcelamento uterino intraperitoneal não contido deve ser evitado.

Quando a via minimamente invasiva (laparoscópica) for mandatória e o útero for volumoso demais para extração vaginal íntegra, deve-se utilizar obrigatoriamente um dispositivo de contenção estanque (morcelamento intra-bag) ou realizar a extração por minilaparotomia protegida.

É contraindicado o morcelamento laparoscópico sem proteção em pacientes na peri ou pós-menopausa, pelo risco aumentado de malignidade mesenquimal oculta.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associado à segurança cirúrgica em ginecologia e técnicas de histerectomia. As principais confusões ocorrem com:

• –Câncer de Endométrio: o discriminador é a localização e a biópsia — o câncer de endométrio é luminal/epitelial e passível de diagnóstico pré-operatório por biópsia de aspiração (Pipelle) ou histeroscopia, enquanto o leiomiossarcoma nasce no miométrio profundo e não é acessado pela biópsia de rotina.
• –Pólipos e Hiperplasia Endometrial: causam sangramento anormal, mas são afecções restritas à cavidade endometrial, sem formar nódulos miometriais gigantes que exijam morcelamento muscular.