Mulher cis de 25 anos, nulípara, com ciclos menstruais irregulares, procura orientação contraceptiva. Ela relata que teve episódios de enxaqueca com aura nos últimos 6 meses em acompanhamento com neurologista. Qual é a melhor opção contraceptiva para essa paciente?
O DIU liberador de levonorgestrel contém apenas progestágeno e não possui estrogênio, sendo classificado como Categoria 2 da OMS para enxaqueca com aura.
A contraindicação absoluta restringe-se aos métodos combinados com estrogênio; métodos com progestágeno isolado e o DIU de cobre são opções seguras e liberadas.
O anel vaginal contém etinilestradiol e, embora evite a primeira passagem hepática, mantém absorção sistêmica e eleva o risco de AVC isquêmico (Categoria 4).
O adesivo transdérmico contém etinilestradiol e é contraindicado de forma absoluta (Categoria 4) na presença de enxaqueca com aura, independentemente do progestágeno associado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Teve episódios de enxaqueca com aura nos últimos 6 meses." A presença de enxaqueca com aura contraindica de forma absoluta (Categoria 4) qualquer método contraceptivo que contenha estrogênio, independentemente da via de administração.
O DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) é um método exclusivamente progestagênico de ação predominantemente local, classificado como Categoria 2 da OMS, sendo uma opção segura, altamente eficaz e que ainda auxilia no controle dos ciclos irregulares.
Raciocínio clínico
A tomada de decisão em contracepção começa pela triagem de fatores de risco cardiovasculares e neurológicos. A enxaqueca com aura é o principal sinal de alerta neurológico no planejamento reprodutivo.
Métodos combinados (pílula combinada, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal) contêm estrogênio (etinilestradiol ou estradiol). Nenhuma via poupa o risco vascular: mesmo vias não orais mantêm impacto na cascata de coagulação e são igualmente Categoria 4.
Restam duas grandes classes:
- –Métodos não hormonais (DIU de cobre, categoria 1).
- –Métodos com progestágeno isolado (DIU-LNG, implante de etonogestrel, minipílula/desogestrel, injetável trimestral de AMPD), todos classificados como categoria 2 para enxaqueca com aura.
Entre as opções do enunciado, o DIU-LNG atende à segurança vascular e agrega benefício ao padrão de sangramento irregular.
Por que acontece
A enxaqueca com aura cursa com disfunção endotelial, depressão alastrante cortical e vasoespasmo transitório.
O componente estrogênico eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz a proteína S e a antitrombina; a combinação de hipercoagulabilidade com alteração hemodinâmica cerebral eleva exponencialmente o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.
Conduta
Indicação de métodos livres de estrogênio, conforme os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Métodos Anticoncepcionais da OMS (6ª edição, 2025).
As melhores opções são os contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC), como o DIU de levonorgestrel (52 mg) ou o implante subdérmico de etonogestrel (ambos Categoria 2), além do DIU de cobre (Categoria 1).
Não prescrever contraceptivos hormonais combinados sob qualquer via (oral, transdérmica ou anel vaginal), pois o risco trombótico cerebral é proibitivo (Categoria 4).
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca COM aura vs. Enxaqueca SEM aura: enxaqueca com aura torna qualquer método combinado Categoria 4 em qualquer idade; enxaqueca sem aura em mulher < 35 anos é Categoria 2 para combinados (iniciação) e Categoria 3 se ≥ 35 anos.
- –Progestágeno isolado vs. Combinados: a restrição na enxaqueca com aura incide sobre o estrogênio; progestágenos isolados (DIU-LNG, implante, pílula de progestágeno) são seguros e classificados como Categoria 2.
Para memorizar
- –Enxaqueca com aura = ESTROGÊNIO PROIBIDO (Categoria 4 da OMS)
- –A via não importa: pílula, anel ou adesivo têm a mesma contraindicação
- –Métodos de progestágeno isolado (DIU-LNG, implante, minipílula) são permitidos (Categoria 2)
- –DIU de cobre é totalmente isento de hormônio (Categoria 1)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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