Gestante G3P0, 40 semanas, período expulsivo há 50 min, analgesiada por duplo bloqueio, apresenta desaceleração prolongada de 6 min na cardiotocografia, não responsiva a medidas iniciais de ressuscitação fetal. Ao toque: dilatação total, occípito-direita-anterior, plano +2 de De Lee, pelve adequada e líquido claro. Qual a conduta mais adequada nesse momento?
Uma desaceleração de 6 min não responsiva à reanimação intrauterina indica sofrimento fetal agudo iminente e requer parto imediato para evitar acidemia e óbito.
A cesariana demandaria preparo cirúrgico e tempo de incisão, atrasando o nascimento em relação à extração vaginal direta, além do risco adicional de desimpactar a cabeça fetal em plano +2.
A ocitocina não produz expulsão instantânea e o aumento da contratilidade uterina comprometerá ainda mais as trocas gasosas placentárias, piorando a asfixia fetal.
Com dilatação total, membranas rotas, variedade de posição conhecida e apresentação baixa (+2 de De Lee), o fórcipe ou vácuo-extrator é o método mais rápido e seguro para extração fetal imediata.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Parto Operatório e Cesariana
O que decide a resposta
"Desaceleração prolongada de 6 min na cardiotocografia, não responsiva a medidas iniciais" somada a "dilatação total, occípito-direita-anterior, plano +2 de De Lee".
Temos um quadro de sofrimento fetal agudo no segundo período do parto com todos os pré-requisitos para o parto vaginal operatório plenamente preenchidos.
Raciocínio clínico
O traçado mostra um evento agudo com risco iminente de asfixia e acidemia grave. A conduta mandatória é a interrupção imediata da gestação pela via mais rápida.
O que mais poderia ser feito?
- –Cesariana de emergência: demandaria transferência para centro cirúrgico, anestesia e laparotomia. Com a cabeça fetal profundamente insinuada e baixa (plano +2 de De Lee), a cesariana demoraria muito mais tempo e traria risco elevado de tocotraumatismo materno e fetal na tentativa de desimpactar a cabeça no estreito inferior.
- –Ocitocina: não acelera o parto em segundos, além de aumentar o tônus uterino e agravar ainda mais o déficit de oxigenação fetal.
- –Conduta expectante: inaceitável diante de uma desaceleração que já dura 6 min sem resposta às manobras de reanimação intrauterina.
Como a paciente tem dilatação total, apresentação cefálica fletida com variedade definida (ODA), pelve proporcional, membranas rotas e plano baixo (+2), a extração instrumental com fórcipe (como o fórcipe de Simpson) ou vácuo-extrator resolve o parto em minutos diretamente na mesa de parto.
Por que acontece
A desaceleração prolongada decorre da queda súbita e sustentada do fluxo útero-placentário ou da compressão de cordão durante o esforço expulsivo, ativando quimiorreceptores e resposta vagal de bradicardia. Se a causa não cede com decúbito lateral e hidratação, instala-se hipoxemia tecidual e metabolismo anaeróbico, com rápida evolução para acidose metabólica grave no feto.
Conduta
Parto vaginal instrumental imediato com fórcipe ou vácuo-extrator, conforme preconizado pelas diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.
Preparo rápido: confirmação da bexiga vazia, posicionamento correto dos ramos do fórcipe na linha bitemporal e tração orientada no eixo do canal de parto durante o esforço/contração.
O que NÃO fazer: não encaminhar para cesariana de rotina quando a apresentação já está baixa e a via baixa é factível imediatamente; não tentar manobra de Kristeller (proscrita por alto risco de rotura uterina e lesão perineal).
Como isso cai nas provas
O tema de sofrimento fetal no período expulsivo cobra a escolha da via mais rápida de término da gestação e se confunde com:
- –Cesariana de emergência: o discriminador clássico é a altura da apresentação e dilatação. Se a dilatação for incompleta ou o plano for alto (De Lee negativo/acima das espinhas isquiáticas), a via é cesariana; com dilatação total e polo cefálico em plano ≥ +2, a via é fórcipe/vácuo.
- –Uso de ocitocina: o discriminador é a frequência cardíaca fetal normal vs. alterada. A ocitocina serve para corrigir distocia funcional (motor) em feto hígido, nunca para abreviar parto com sofrimento fetal agudo já instalado.
Para memorizar
- –Sofrimento fetal agudo no expulsivo + plano ≥ +2 de De Lee = fórcipe ou vácuo imediato
- –Pré-requisitos do fórcipe: dilatação total, bolsa rota, variedade conhecida, feto vivo, pelve proporcional e cabeça encaixada
- –Fórcipe de Simpson: usado em apresentações fletidas (como variedades anteriores) sem necessidade de grandes rotações
- –Não transferir para cesariana se a via vaginal instrumental for mais rápida e segura
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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