O que decide a resposta

"Polo duro, regular e globoso no fundo uterino", "pequenas partes palpáveis bilateralmente, sem dorso definido" e "estrutura mole e volumosa ocupando o estreito superior, sem pés palpáveis".

A cabeça no fundo uterino define apresentação pélvica. A palpação de pequenas partes bilateralmente sem identificar a resistência contínua da coluna fetal fecha dorso posterior. A ausência de pés adjacentes ao polo inferior na pelve fecha a variedade de nádegas puras (pélvica incompleta).

Raciocínio clínico

A análise segue a sequência clássica das 4 manobras de Leopold-Zweifel:

1ª manobra (fundo uterino): identifica o polo fetal superior. Um polo "duro, regular e globoso" corresponde à cabeça fetal. Se a cabeça está no fundo, a situação é longitudinal e a apresentação é pélvica (o que elimina de imediato as apresentações cefálicas das alternativas A e B).

2ª manobra (flancos maternos): identifica a posição do dorso e membros. Ao encontrar "superfícies irregulares e pequenas partes bilateralmente, sem dorso definido", constata-se que a coluna vertebral fetal está voltada para as costas da mãe (dorso posterior), projetando os membros para a parede abdominal anterior materna.

3ª e 4ª manobras (polo inferior e penetração no estreito superior): definem a apresentação e o grau de insinuação. A presença de "massa mole e volumosa ocupando o estreito superior, sem pés palpáveis" caracteriza o polo pélvico no modo de nádegas (pélvica incompleta, com coxas fletidas e pernas estendidas ao longo do tronco). Na pélvica completa, as pernas estariam fletidas sobre as coxas, permitindo palpar os pés junto às nádegas.

Por que acontece

O crânio fetal é uma estrutura rígida, esférica e regular, enquanto a pelve fetal é mais ampla, compressível e irregular. Quando o feto se orienta com o dorso para trás, sua concavidade natural expõe os membros (joelhos, cotovelos e pés) em direção à parede uterina anterior, impedindo a palpação da tábua óssea contínua do dorso.

Conduta

Gestante a termo (39 semanas) com apresentação pélvica diagnosticada ao exame físico deve realizar ultrassonografia obstétrica de confirmação para avaliar a variedade exata, atitude do polo cefálico (afastar hiperextensão da cabeça) e peso fetal estimado.

Conforme a FEBRASGO e o ACOG, a cesariana eletiva planejada a partir de 39 semanas é a via de parto preferencial na apresentação pélvica para redução da morbimortalidade perinatal, embora o parto pélvico assistido por via vaginal possa ser conduzido em condições muito específicas e com equipe experiente.

A versão cefálica externa (VCE) é recomendada a partir de 36-37 semanas, mas perde taxa de sucesso e indicação em gestantes já em trabalho de parto ou a termo avançado.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na forma de descrição semiológica pura das manobras obstétricas. Duas confusões clássicas:

• –Pélvica completa versus Pélvica incompleta (modo de nádegas): o discriminador é a palpação de membros inferiores/pés junto à pelve materna na completa, ausentes na incompleta.
• –Dorso anterior/lateral versus Dorso posterior: o discriminador é a palpação da superfície lisa e resistente (dorso) em um dos flancos no dorso lateral/anterior versus a palpação de pequenas partes difusas/bilaterais no dorso posterior.