O que decide a resposta

"Aumento progressivo da dor difusa, incluindo nos membros superiores, com piora da sensibilidade dolorosa mesmo a estímulos leves" e queixa de "sensação de queimação aos mínimos estímulos, como trocar de roupa".

Esse quadro de dor difusa com alodinia em áreas anatômicas não relacionadas à patologia lombar original define hiperalgesia induzida por opioides (HIO). A conduta mandatória é a redução/desmame da oxicodona associada a fármacos neuromoduladores, como a gabapentina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente usou oxicodona por 9 meses para dor lombar crônica. Ao invés de uma falha de resposta localizada na coluna, ela desenvolveu hipersensibilidade dolorosa em regiões distantes (membros superiores) e alodinia ao contato da roupa.

O diagnóstico diferencial principal é com a tolerância ao opioide:

• –Na tolerância, a resposta analgésica diminui no sítio original da dor, e o aumento da dose restaura temporariamente o alívio.
• –Na hiperalgesia induzida por opioides, o paciente torna-se paradoxalmente mais sensível à dor em geral, e aumentar o opioide agrava os sintomas.

Outro diferencial seria a progressão da radiculopatia ou síndrome pós-laminectomia, porém nenhuma dessas condições justificaria dor e alodinia em queimação nos membros superiores sem qualquer déficit neurológico focal. A conduta correta exige intervir no gatilho farmacológico: reduzir a dose do opioide e iniciar gabapentinoide.

Por que acontece

A exposição crônica a opioides estimula vias pró-nociceptivas compensatórias no sistema nervoso central, com hiperativação de receptores NMDA, aumento da liberação de glutamato e ativação microglial medular. Esse processo culmina em sensibilização central, manifestando-se clinicamente como hiperalgesia generalizada e alodinia paradoxal.

Conduta

A conduta de escolha na HIO envolve a redução gradual da dose do opioide (desmame em degraus de 10% a 25% por semana) ou rotação de opioide (com frequência para buprenorfina ou metadona, que possui efeito antagonista NMDA).

Associam-se fármacos adjuvantes com ação na sensibilização central: gabapentina (iniciando em 300 mg/dia via oral, com titulação progressiva) ou pregabalina, além de antidepressivos duais (duloxetina/venlafaxina).

O que NÃO fazer: nunca aumente a dose do opioide (isso piora a sensibilização central e a dor) e evite a associação com benzodiazepínicos, que amplifica criticamente o risco de depressão respiratória e sedação excessiva sem tratar a dor.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial de falha terapêutica no manejo da dor crônica sob opioides.

• –Hiperalgesia por opioide vs Tolerância: na tolerância a dor é restrita ao sítio primário e melhora ao subir a dose; na HIO a dor se torna DIFUSA, surge alodinia em áreas não acometidas e o aumento de dose agrava o quadro.
• –Hiperalgesia por opioide vs Dependência química/Adicção: na dependência há fissura (craving) e comportamento de busca desadaptativo; na HIO o foco da consulta é a dor paradoxal difusa e a alodinia ao exame físico.