Paciente do sexo masculino, 4 anos, com histórico de epilepsia em uso regular de ácido valproico há 8 meses, sem outras comorbidades, é levado ao pronto atendimento com queixa de dor abdominal epigástrica intensa há dois dias, associada a náuseas e vômitos. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, desidratado (2+/4+), com dor à palpação epigástrica, sem sinais de irritação peritoneal. Está afebril, anictérico, com padrão evacuatório preservado. Os exames laboratoriais revelam: TGO: 28 U/L (VR até 40); TGP: 30 U/L (VR até 41); amilase: 450 U/L (VR até 100); lipase: 650 U/L (VR até 60). Gama GT, bilirrubinas e transaminases normais. Considerando os achados clínicos e laboratoriais, qual é o diagnóstico mais provável?
A hepatite medicamentosa por valproato cursa com lesão hepatocelular e elevação expressiva de transaminases (TGO/TGP), que se encontram em níveis normais neste paciente.
A colecistite alitiásica é típica de pacientes graves em UTI sob jejum prolongado e cursa com sinais ultrassonográficos inflamatórios na vesícula biliar, não cursando com hiperlipasemia isolada e enzimas hepáticas normais.
A gastrite causa dor epigástrica e vômitos, mas não é capaz de elevar lipase e amilase séricas acima de 3 vezes o valor de referência.
A associação de dor epigástrica, vômitos e lipase acima de 10 vezes o valor de referência (650 U/L para VR até 60) confirma o diagnóstico de pancreatite aguda, sendo o uso de ácido valproico a etiologia medicamentosa clássica.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal epigástrica intensa há dois dias, associada a náuseas e vômitos" somada a "lipase: 650 U/L (VR até 60)" em uma criança em uso de "ácido valproico há 8 meses".
Pelos critérios de Atlanta e da NASPGHAN para pancreatite aguda, a lipase de 650 U/L ultrapassa com folga a conta de 3× o limite superior da normalidade (650 U/L contra o limiar de ≥ 180 U/L). O quadro clínico típico associado à elevação enzimática fecha o diagnóstico com 2 dos 3 critérios obrigatórios, dispensando tomografia inicial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente preenche a definição clássica de pancreatite aguda na infância: clínica compatível (dor epigástrica intensa irradiando em faixa, vômitos) e elevação de lipase/amilase acima de 3 vezes o limite de referência.
O que mais poderia ser e por que descartamos:
- –Hepatite medicamentosa: descartada de imediato porque as transaminases estão perfeitamente normais (TGO 28 U/L e TGP 30 U/L).
- –Colecistite aguda ou litíase biliar: gama GT, bilirrubinas e transaminases estão estritamente normais, afastando padrão colestático ou obstrução biliar.
- –Gastrite aguda ou dispepsia funcional: explicariam dor e vômitos, mas são incapazes de elevar enzimas pancreáticas a níveis diagnósticos.
A causa em tela é a pancreatite induzida por fármacos: o ácido valproico é uma das medicações anticonvulsivantes mais classicamente associadas a esse evento idiossincrático na faixa pediátrica.
Por que acontece
O ácido valproico e seus metabólitos causam dano celular direto e depleção de carnitina nas células acinares por um mecanismo idiossincrático e independente da dose. Essa lesão celular desencadeia estresse oxidativo, ativação prematura intracelular de tripsinogênio em tripsina e consequente autodigestão do parênquima pancreático.
Conduta
A primeira e mais decisiva medida é a suspensão imediata do ácido valproico e a substituição da terapia antiepiléptica por outro fármaco de classe diferente (como levetiracetam), conforme as diretrizes da NASPGHAN/IAP.
O suporte clínico baseia-se em hidratação venosa isotônica guiada por metas, analgesia escalonada e reintrodução precoce da dieta enteral por via oral assim que a dor e os vômitos cederem.
O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoprofilaxia de rotina (não previne infecção secundária e seleciona flora resistente) e não realizar tomografia de abdome nas primeiras 48-72 horas se o paciente estiver evoluindo bem, reservando-a apenas para piora clínica ou suspeita de necrose/complicações locais.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como reconhecimento de efeito adverso medicamentoso em abdome agudo inflamatório pediátrico ou como diagnóstico direto de pancreatite aguda. Confusões frequentes:
- –Hepatotoxicidade por valproico: o discriminador é a elevação exuberante de transaminases (TGO/TGP) e coagulopatia, com lipase e amilase normais.
- –Colecistite aguda: o discriminador é a dor em hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo e espessamento de parede vesicular ao ultrassom, sem elevação marcante de lipase.
Para memorizar
- –Pancreatite aguda exige 2 de 3 critérios: dor típica, lipase/amilase ≥ 3× o limite superior, ou achados característicos de imagem
- –Lipase é mais sensível e específica que a amilase, mantendo-se elevada por mais tempo
- –Ácido valproico é causa clássica de pancreatite medicamentosa (reação idiossincrática)
- –Conduta mandatória: suspender o valproato imediatamente + hidratação venosa + analgesia
- –Antibiótico profilático NÃO é indicado na pancreatite aguda não complicada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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