O que decide a resposta

"Febre alta há 7 dias, dor de garganta [...] exsudato amarelado em amídalas, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia discretas" em um adolescente de 14 anos fecha a síndrome de mononucleose infecciosa (geralmente pelo vírus Epstein-Barr). O achado laboratorial que define essa síndrome no hemograma é a presença de linfocitose com linfócitos atípicos (tipicamente ≥ 10%).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica da mononucleose infecciosa: febre prolongada, faringoamigdalite exsudativa e linfadenomegalia generalizada (com acometimento marcante de cadeia cervical posterior), acompanhada de hepatoesplenomegalia. O exantema pode surgir espontaneamente ou, de forma muito clássica, após o uso inadvertido de aminopenicilinas (amoxicilina/ampicilina), embora o enunciado destaque que não houve uso recente de antibióticos.

No diagnóstico diferencial:

• –Faringite estreptocócica (Streptococcus pyogenes): causa febre e exsudato amigdaliano com adenite submandibular/cervical anterior dolorosa, mas não causa esplenomegalia nem linfadenomegalia generalizada, e cursa com leucocitose neutrofílica.
• –Infecção aguda por HIV ou Citomegalovírus (CMV): produzem síndrome mononucleose-like, mas o EBV responde pela grande maioria dos casos clássicos em adolescentes e tem como marca registrada a atipia linfocitária expressiva.
• –Doença de Kawasaki: causa febre ≥ 5 dias, adenopatia cervical (usualmente unilateral e > 1,5 cm) e exantema, mas tem alterações orais distintas (língua em framboesa, lábios fissurados sem exsudato) e acomete predominantemente menores de 5 anos.

Por que acontece

O vírus Epstein-Barr infecta os linfócitos B por meio do receptor CD21. Em resposta, o sistema imune recruta uma intensa proliferação de linfócitos T citotóxicos (CD8+) para conter as células B infectadas — esses linfócitos T ativados e reativos são morfologicamente maiores e correspondem aos linfócitos atípicos observados na lâmina.

Conduta

O manejo é fundamentalmente de suporte e sintomático (hidratação, analgésicos e antitérmicos simples como dipirona ou paracetamol).

A orientação crítica de conduta é o afastamento de esportes de contato e esforço físico extenuante por no mínimo 3 a 4 semanas a partir do início dos sintomas, devido ao risco de ruptura esplênica, a complicação mecânica mais temida da esplenomegalia aguda.

O que NÃO fazer: não prescrever amoxicilina ou ampicilina (risco de desencadear exantema maculopapular difuso induzido por droga) e não usar corticoide de rotina (reservado apenas para complicações graves, como obstrução iminente de vias aéreas por hipertrofia amigdaliana volumosa, trombocitopenia imune grave ou anemia hemolítica).

Como isso cai nas provas

A mononucleose infecciosa costuma aparecer como diagnóstico diferencial de faringite exsudativa ou em questões que cobram complicações e achados laboratoriais. Confusões frequentes:

• –Faringite estreptocócica: discriminada pela ausência de esplenomegalia e adenopatia restrita à cadeia cervical anterior, além do leucograma com neutrofilia e desvio à esquerda.
• –Mononucleose por Citomegalovírus (CMV): quadro clinicamente similar, porém a faringite exsudativa é discreta ou ausente e o teste de anticorpos heterófilos (Monoteste) é negativo.