O que decide a resposta

"Quatro episódios de sibilância desde os 8 meses, um deles com necessidade de hospitalização" somado a "Entre crises, permanece com sintomas respiratórios leves" e "lesões eczematosas em fossas cubitais e poplíteas".

A frequência elevada de crises (4 episódios em 4 meses), a gravidade (internação prévia), os sintomas no intervalo intercrítico e o estigma de atopia (dermatite atópica) preenchem todas as indicações formais para início de tratamento de manutenção contínuo (Etapa 2), e não apenas resgate.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um lactente sibilante com alta probabilidade de evolução para asma. Pelos critérios do GINA para menores de 5 anos, o tratamento profilático diário deve ser instituído quando há:

• –Padrão de sintomas sugestivo de asma com crises frequentes (≥ 3 a 4 episódios/ano);
• –Pelo menos uma exacerbação grave com necessidade de corticoide sistêmico ou hospitalização;
• –Sintomas respiratórios persistentes entre os episódios virais (tosse ou sibilância aos esforços/risos);
• –Evidência clínica de atopia pessoal (como o eczema flexural do exame).

O que mais poderia ser? O sibilante transitório do lactente costuma ter sintomas restritos aos quadros virais, sem sintomas intercrise e sem histórico de atopia. A bronquiolite viral aguda se manifesta como primeiro episódio em menores de 2 anos, mas a recorrência frequente afasta episódio isolado. Aspiração de corpo estranho cursa com início súbito e assimetria auscultatória.

Por que acontece

A sibilância recorrente associada à atopia reflete uma inflamação crônica das vias aéreas mediada por resposta imunológica do tipo Th2 e hiper-reatividade brônquica. O corticoide inalatório atua suprimindo o recrutamento de eosinófilos e citocinas inflamatórias, reduzindo o edema de mucosa e prevenindo novas exacerbações.

Conduta

Segundo o GINA 2025 (manejo da asma em crianças ≤ 5 anos), a conduta de escolha inicial para este perfil (Etapa 2) é o corticoide inalatório em baixa dose diário (ex.: dipropionato de beclometasona, budesonida ou propionato de fluticasona) administrado com espaçador valvulado e máscara facial acoplada, associado a salbutamol inalatório de resgate sob demanda.

O que NÃO fazer: manter apenas broncodilatador de alívio isolado em uma criança com crises graves e sintomas intercrise, pois isso não controla a inflamação de base e mantém o risco de hospitalizações recorrentes. Também não se deve prescrever ciclos repetidos e indiscriminados de corticoide oral ambulatorial sem instituir a terapia inalatória preventiva.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a indicação de tratamento de controle (Passo 1 versus Passo 2 do GINA). As principais confusões ocorrem entre:

• –Sibilante transitório da infância: sibilância associada exclusivamente a viroses respiratórias, sem sintomas intercríticos e sem atopia; não necessita de corticoide inalatório diário contínuo, manejando-se com resgate.
• –Sibilante atópico / Asma: história de sintomas entre os resfriados, eczema atópico ou rinite, e exacerbações frequentes/graves; exige introdução de corticoide inalatório profilático regular.