O que decide a resposta

"Ao exame, encontra-se em mau estado geral, febril (38,8 °C), taquicárdica, com dor à palpação do flanco esquerdo" somado a "vômitos isolados" e alteração no sedimento urinário.

O quadro clínico de pielonefrite aguda associado a sinais de toxemia (mau estado geral e taquicardia) e intolerância oral impõe internação hospitalar imediata e antibioticoterapia parenteral empírica inicial (ceftriaxona intravenosa), com transição para via oral após melhora clínica e defervescência térmica sustentada por 48 horas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma lactente de 1 ano e 8 meses com febre alta, sintomas sistêmicos, dor em flanco e sedimento urinário francamente inflamatório/infeccioso (leucocitúria maciça e nitrito positivo). Esse conjunto fecha o diagnóstico de pielonefrite aguda (infecção do trato urinário febril/alta).

O que mais poderia ser considerado no manejo? Em crianças maiores e sem toxemia, a pielonefrite pode ser tratada por via oral em regime ambulatorial com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração (ou amoxicilina-clavulanato).

No entanto, o mau estado geral, a taquicardia desproporcional e a presença de vômitos configuram critérios clássicos de internação para hidratação e terapia venosa inicial. Aguardar a cultura para iniciar antibiótico está formalmente contraindicado, pois o atraso aumenta o risco de sepse e de cicatriz parenquimatosa renal.

Por que acontece

Na pielonefrite, a ascensão bacteriana da bexiga para o parênquima renal deflagra uma intensa resposta inflamatória tecidual local e liberação de citocinas pró-inflamatórias sistêmicas (IL-1, IL-6, TNF-α). Isso resulta em febre alta, toxemia e dor à palpação do flanco por distensão da cápsula renal.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):

Iniciar Ceftriaxona intravenosa (50 a 75 mg/kg/dia, 1× ao dia) em regime de internação hospitalar. A desospitalização e a troca para a via oral (como cefuroxima axetil ou cefalexina, guiada pelo antibiograma) ocorrem após 48 horas afebril e com melhora clínica global, completando um tempo total de 7 a 14 dias de tratamento.

O que NÃO fazer: prescrever fluoroquinolonas (como ciprofloxacina) como primeira linha empírica em pediatria devido ao potencial de toxicidade osteocartilaginosa e ao perfil de resistência, reservando-as apenas para patógenos multirresistentes específicos. Também não se deve realizar profilaxia com nitrofurantoína para tratar pielonefrite, pois ela não atinge níveis terapêuticos no parênquima renal.

Como isso cai nas provas

A abordagem de ITU pediátrica costuma se dividir em duas decisões: a escolha da via do antibiótico e o momento da investigação por imagem. As principais confusões são:

• –Cistite vs. Pielonefrite: cistite não tem febre nem manifestações sistêmicas e pode ser tratada com esquemas curtos por via oral (inclusive nitrofurantoína); pielonefrite cursa com febre ≥ 38 °C e exige drogas com boa penetração tecidual.
• –Investigação de malformações: toda criança < 2 anos com primeiro episódio de ITU febril confirmada deve realizar Ultrassonografia de rins e vias urinárias após o controle do quadro agudo; a uretrocistografia miccional (UCRM) fica reservada para alterações na USG ou ITU febril recorrente.