Homem de 74 anos apresenta icterícia progressiva há 1 mês, colúria e prurido intenso. Relata também perda de 12 kg nos últimos 3 meses. Tem como comorbidades doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico, tem abdome flácido, indolor, com massa fibroelástica palpável em hipocôndrio direito, além de pressão arterial de 140 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, ictérico 3+/4+ e ECOG 3. Os exames laboratoriais relevantes são: bilirrubina total: 15,0 mg/dL; bilirrubina direta: 13,2 mg/dL; fosfatase alcalina (FA): 980 U/L; gama-GT (GGT): 820 U/L; INR: 1,3; e creatinina sérica: 0,9 mg/dL. O paciente realizou também uma tomografia de abdome que demonstrou uma lesão de 25 mm em cabeça de pâncreas, com dilatação de via biliar e ducto pancreático, sem contato com vasos mesentéricos superiores e sem evidência de metástases. A conduta apropriada neste cenário é
Embora a lesão não apresente invasão vascular ou metástases, o paciente tem contraindicação clínica formal para duodenopancreatectomia devido ao estado funcional debilitado (ECOG 3).
A prioridade terapêutica em um paciente inoperável do ponto de vista funcional (ECOG 3) é a paliação dos sintomas colestáticos graves por meio da CPRE com prótese biliar.
A biópsia por ecoendoscopia é dispensável para a conduta atual, que já está definida como paliativa devido à inoperabilidade clínica do paciente.
A quimioterapia é contraindicada para pacientes com ECOG 3, pois a fragilidade clínica e o risco de toxicidade fatal suplantam qualquer ganho oncológico.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Pancreáticas › Tumores de Pâncreas e Periampulares
O que decide a resposta
"ECOG 3" e "lesão de 25 mm em cabeça de pâncreas [...] sem contato com vasos mesentéricos superiores e sem evidência de metástases". A lesão é anatomicamente ressecável, mas o paciente é clinicamente inoperável devido ao estado funcional limitante (performance status ECOG 3), o que restringe a conduta à paliação com CPRE e drenagem biliar.
Raciocínio clínico
A tomografia descreve dilatação simultânea da via biliar e do ducto pancreático principal por nódulo em cabeça de pâncreas sem contato vascular — o clássico sinal do duplo ducto em tumor anatomicamente ressecável.
No entanto, toda decisão oncocirúrgica depende de dois pilares: a anatomia do tumor e a capacidade fisiológica do paciente de suportar o trauma cirúrgico. Nosso paciente tem 74 anos, DPOC, desnutrição importante e ECOG 3 (passa mais de 50% das horas ativas no leito ou poltrona).
A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) acarreta taxas de morbimortalidade proibitivas nesse contexto de fragilidade. Por isso, a intenção terapêutica torna-se estritamente paliativa, focada em restaurar a permeabilidade da via biliar para debelar o prurido incoercível e prevenir colangite.
Por que acontece
O tumor comprime o colédoco intrapancreático, gerando estase biliar retrógrada e elevação das frações de bilirrubina direta, sais biliares e enzimas canaliculares. A colocação de uma prótese biliar via CPRE supera mecanicamente a obstrução da cabeça pancreática e restabelece a drenagem para o duodeno.
Conduta
Descompressão biliar endoscópica (CPRE) com implante de prótese biliar (metálica autoexpansível ou plástica) e medidas de suporte clínico/paliativo (NCCN 2024 / ASCO 2023).
Não indicar cirurgia de grande porte nem quimioterapia neste momento: com ECOG ≥ 3, a toxicidade do tratamento sistêmico supera amplamente os benefícios, e a sobrevida não melhora.
Como isso cai nas provas
O tema de adenocarcinoma de pâncreas é cobrado sob o prisma da ressecabilidade anatômica e da operabilidade clínica.
- –Tumor ressecável em paciente hígido (ECOG 0-1): o tratamento é duodenopancreatectomia direta, sem necessidade de biópsia prévia se a imagem tomográfica for típica.
- –Tumor limítrofe (borderline vascular): exige quimioterapia neoadjuvante antes de reavaliar ressecção.
- –Pancreatite crônica: cursa com dor abdominal crônica e calcificações ao método de imagem, discriminando-se da icterícia indolor e colestática com vesícula distendida palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).
Para memorizar
- –Ressecável na tomografia + ECOG 0-1: duodenopancreatectomia direta
- –Ressecável na tomografia + ECOG 3-4: paliação sintomática com CPRE (prótese biliar)
- –Quimioterapia neoadjuvante: para tumores limítrofes (borderline) em pacientes com bom ECOG
- –Biópsia pré-operatória: dispensável se a lesão for ressecável e o paciente for para cirurgia curativa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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