O que decide a resposta

"Cerca de 4 semanas após a cirurgia, passou a apresentar evacuações progressivamente difíceis, fezes afiladas e dor anal persistente." O quadro clínico subagudo de dificuldade evacuatória com afilamento fecal após hemorroidectomia define estenose anal pós-operatória, cuja causa primária é a ressecção excessiva de mucosa e anoderma com sacrifício das pontes mucocutâneas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de complicação tardia da hemorroidectomia: afinamento das fezes, esforço evacuatório progressivo e dor associada à passagem do bolo fecal por um canal anal rígido e estreito.

O que mais poderia ser?

• –Lesão esfincteriana: se houvesse transecção inadvertida de feixes musculares do esfíncter anal interno ou externo, a manifestação clínica seria incontinência fecal (perda involuntária de fezes ou flatos), e não um quadro obstrutivo.
• –Fissura anal residual ou infecção: infecções de sítio cirúrgico cursam de forma precoce com dor pulsátil contínua, hiperemia, febre ou supuração, sem estenose mecânica difusa.

O estreitamento concêntrico 4 semanas após o procedimento decorre do processo de cicatrização e retração tecidual desordenada quando não se preserva revestimento epitelial suficiente.

Por que acontece

Na técnica de Milligan-Morgan, as feridas cirúrgicas são deixadas abertas para cicatrizar por segunda intenção.

Se o cirurgião resseca pedículos muito largos e não preserva pontes mucocutâneas saudáveis entre os três mamilos principais, a proliferação miofibroblástica e a deposição de colágeno promovem uma retração circunferencial concêntrica, ocluindo parcialmente a luz do canal anal.

Conduta

Para estenoses anais leves a moderadas e recentes: aumento do aporte hídrico e de fibras, associado a dilatações anais progressivas (com dilatadores específicos ou velas de Hegar).

Para estenoses graves, fibróticas e consolidadas: indicação de correção cirúrgica por anoplastia (retalhos cutâneos de avanço em V-Y, em diamante ou retalho em casa/House flap), restaurando o diâmetro do canal anal.

O que NÃO fazer: realizar esfincterotomia lateral isolada em estenoses graves por perda tecidual, pois cortar o esfíncter sem repor pele/mucosa não resolve o diâmetro luminal e gera alto risco de incontinência fecal permanente.

Como isso cai nas provas

Complicações pós-hemorroidectomia aparecem frequentemente sob a forma de diagnóstico de causa ou manejo de conduta. Duas confusões recorrentes:

• –Incontinência anal pós-operatória: decorre de lesão inadvertida do esfíncter anal (geralmente esfíncter interno durante a dissecção); o discriminador é a perda involuntária de gases/fezes, o exato oposto do quadro obstrutivo e estenosante.
• –Megacólon e constipação crônica: cursam com constipação de evolução insidiosa e dilatação do cólon/ampola retal; o discriminador aqui é a relação temporal imediata (4 semanas) com a cirurgia anorretal e a presença mecânica de fezes afiladas por redução do lúmen anal.