Mulher de 42 anos, vítima de capotamento de veículo a 90 km/h seguido de colisão com árvore, há uma hora, condutora do veículo, com cinto de segurança, é levada pelo resgate em prancha rígida e com colar cervical. A avaliação, quando a paciente foi admitida na unidade de saúde, demonstra: • A: conversa, respiração sem ruídos, saturação de O2 igual a 92% com máscara não reinalante a 15 L/min; • B: frequência respiratória de 18 ipm, MV+ sem ruídos adventícios, escoriações em tórax anterior e posterior, sem alterações à inspeção e à palpação; • C: pressão arterial de 100 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos, escoriações abdominais e hematoma em flanco direito e dor difusa à palpação abdominal, FAST positivo em quadrante esplenorrenal e hepatorrenal, pelve estável, membro inferiores sem deformidade ou sangramento externo; • D: pupilas isocóricas e fotorreagentes, escala de coma de Glasgow: AO 4 RV 5 RM 6; • E: escoriações em dorso, sem dor à palpação da coluna vertebral. Considerando o quadro, é correto afirmar que, no momento de admissão da paciente, as condutas pertinentes envolvem fazer expansão volêmica com
A paciente não está em choque hemorrágico descompensado (PA 100x70 mmHg); portanto, a indicação de laparotomia imediata não é a primeira conduta na admissão antes de iniciar a expansão e definir se ela estabiliza para realizar TC de abdome.
O uso imediato de sangue O negativo sem prova cruzada é reservado para o choque classe III/IV grave ou paciente moribundo. Além disso, a TC de abdome só deve ser solicitada após a confirmação da estabilidade hemodinâmica pós-expansão.
O choque é classe II (taquicardia, enchimento capilar lento, PA mantida). A conduta inicial na admissão é a infusão de 500 mL a 1.000 mL de cristaloide aquecido, solicitação de tipagem sanguínea, gasometria/lactato e avaliação precoce da cirurgia geral.
A paciente não tem indicação de hemotransfusão imediata com concentrado O negativo na admissão, e a avaliação cirúrgica NUNCA deve ser postergada para depois da reanimação quando há FAST positivo.
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Comentário
Cirurgia › Abordagem Inicial (xABCDE) › Choque Hemorrágico e Reposição Volêmica
O que decide a resposta
"Pressão arterial de 100 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 110 bpm, tempo de enchimento capilar de 4 segundos" associados a "FAST positivo em quadrante esplenorrenal e hepatorrenal". Nossa paciente apresenta um choque hemorrágico classe II (compensado), com evidência de líquido livre intra-abdominal. O manejo inicial na admissão exige expansão com cristaloide aquecido (500 mL–1.000 mL), coleta de exames laboratoriais/tipagem e avaliação imediata da cirurgia geral, sem indicação de hemotransfusão de emergência imediata (sangue O negativo) ou laparotomia de urgência sem antes definir a resposta volêmica e a estabilidade.
Raciocínio clínico
A paciente sofreu trauma automobilístico de alta energia e apresenta sinais de sangramento intra-abdominal com repercussão hemodinâmica inicial: taquicardia (110 bpm), tempo de enchimento capilar prolongado (4 s), mas com pressão arterial sistólica ainda preservada (100 mmHg). Isso define um choque hemorrágico leve a moderado (classe II do ATLS).
O que elimina as outras condutas?
- –Laparotomia imediata sem avaliação prévia: indicada primariamente no paciente com FAST positivo e instabilidade hemodinâmica refratária (choque classe III/IV ou não respondedor). Com PA 100x70 mmHg, a conduta é reanimar, avaliar a resposta e chamar a equipe cirúrgica para definir a estratégia (laparotomia vs. tomografia se estabilizar).
- –Concentrado de hemácias O negativo de imediato: reservado para choque classe III/IV grave ou perda maciça evidente com falha à reposição inicial. No choque classe II, inicia-se com cristaloide aquecido e reserva de sangue tipo-específico.
- –Adiar a interconsulta cirúrgica: trauma abdominal com FAST positivo demanda chamada precoce da cirurgia, pois a piora hemodinâmica pode exigir intervenção imediata a qualquer momento.
Por que acontece
No choque classe II, a perda de 15% a 30% da volemia ativa o sistema simpático, gerando taquicardia e vasoconstrição periférica reflexa (aumento do tempo de enchimento capilar). Esse mecanismo compensatório sustenta a pressão arterial sistólica temporariamente, permitindo a ressuscitação inicial com volume balanceado enquanto se investiga e se planeja a hemostasia definitiva.
Conduta
Segundo o ATLS (11ª edição, 2025):
- –Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos (16G ou 14G) ou intraósseo.
- –Iniciar prova volêmica com cristaloide isotônico aquecido a 39°C (500 mL a 1.000 mL).
- –Coletar tipagem sanguínea com prova cruzada, hemograma, gasometria arterial com lactato e coagulograma.
- –Solicitar avaliação cirúrgica imediata. Se a paciente estabilizar completamente (respondedora rápida), realiza-se TC de abdome com contraste para estadiar as lesões de órgãos sólidos; se evoluir com hipotensão sustentada (não respondedora), indica-se laparotomia exploradora.
O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloide (>1.000 mL sem reavaliação), pois causa hipotermia, acidose e coagulopatia dilucional.
Como isso cai nas provas
O choque no trauma abdominal costuma ser cobrado em três cenários hemodinâmicos bem definidos:
- –FAST positivo + Instabilidade hemodinâmica mantida (PAS < 90 mmHg / não respondedor) → Laparotomia exploradora imediata.
- –FAST positivo + Estabilidade hemodinâmica (ou respondedor rápido) → Tomografia computadorizada de abdome com contraste.
- –FAST duvidoso/negativo + Instabilidade persistente sem foco óbvio → LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico) ou reavaliação seriada.
Para memorizar
- –FAST positivo + Estável: TC de abdome com contraste.
- –FAST positivo + Instável persistente: Laparotomia imediata.
- –Choque Classe II (compensado: taquicardia isolada, PA normal): Cristaloide aquecido (500-1.000 mL) + avaliação cirúrgica.
- –Hemotransfusão imediata / sangue O negativo: reservada para choque grave (classe III/IV) ou não respondedores.
- –Não atrase o acionamento da equipe cirúrgica em trauma com líquido livre abdominal.
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 25/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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