O que decide a resposta

"Área de deiscência parcial e presença de necrose superficial da ferida operatória" associada a "exsudato purulento e odor fétido".

A presença de tecido necrótico impede a cicatrização e serve de foco infeccioso contínuo, tornando mandatória a realização de desbridamento cirúrgico. Em uma paciente imunossuprimida (corticoterapia e diabetes descompensado), a gravidade impõe internação com antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de infecção de sítio cirúrgico (ISC) complicada com deiscência e necrose tecidual no 5º dia pós-operatório.

O que mais poderia ser?

• –Um seroma ou hematoma pós-mastectomia: é comum nessa cirurgia, mas apresentaria abaulamento flutuante sem odor fétido, necrose ou sinais flogísticos intensos.
• –Uma ISC puramente superficial (celulite de borda): manifesta-se apenas por eritema e calor local, sem necrose ou deiscência purulenta fétida, e responderia à abertura de pontos ou antibiótico oral simples.

A presença de necrose de bordas, exsudato fétido (indicativo de flora polimicrobiana/anaeróbios) e deiscência, somada aos múltiplos fatores de risco de imunossupressão (corticoide crônico, obesidade e hiperglicemia não controlada), eleva a complexidade do caso. Nenhuma compressa ou antibiótico oral resolve tecido desvitalizado infectado: a conduta cirúrgica (desbridamento) é indispensável.

Por que acontece

O tecido necrótico funciona como meio de cultura avascular no qual os antibióticos sistêmicos não penetram. Paralelamente, a corticoterapia e a hiperglicemia inibem a quimiotaxia de neutrófilos e a síntese de colágeno pelos fibroblastos, permitindo que a infecção bacteriana avance e leve à deiscência e liquefação tecidual com odor fétido (metabolismo de anaeróbios).

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e do CDC/NHSN, a abordagem de infecções cirúrgicas com necrose ou fáscia/músculo envolvidos compreende:

• –Desbridamento cirúrgico amplo de todo o tecido inviável e desvitalizado, com abertura dos pontos e drenagem completa da coleção purulenta.
• –Antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, com cobertura para gram-positivos resistentes (como S. aureus MRSA com vancomicina) e bacilos gram-negativos/anaeróbios (como meropenem ou piperacilina-tazobactam).
• –Controle glicêmico estrito com insulinoterapia otimizada e curativos com desbridamento mecânico e químico seriados.

O que NÃO fazer: jamais aumentar a dose de corticoides em vigência de infecção bacteriana ativa e nunca confiar em antibióticos por via oral isolados quando há necrose tecidual e deiscência.

Como isso cai nas provas

O tema de infecção de sítio cirúrgico e complicações de ferida operatória costuma contrastar dois cenários clínicos:

• –ISC superficial sem repercussão: o discriminador é a integridade dos planos profundos e ausência de necrose — trata-se apenas com retirada de pontos/drenagem local, frequentemente sem necessidade de antibiótico.
• –Deiscência com necrose ou infecção necrotizante: o discriminador é a presença de tecido desvitalizado/odor fétido/toxemia — exige obrigatoriamente desbridamento cirúrgico em centro cirúrgico associado a antibióticos parenterais.