O que decide a resposta

"Cálculo de 6 mm no ureter distal esquerdo" associado a "Não apresenta febre" e paciente clinicamente estável.

O tamanho (entre 5 e 10 mm) em topografia distal, na ausência de infecção ou disfunção renal grave, define a indicação de terapia medicamentosa expulsiva (TME) com alfa-bloqueador ambulatorial antes de propor qualquer intervenção invasiva.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro clássico de cólica nefrética aguda por ureterolitíase. O primeiro passo diante de qualquer cálculo urinário sintomático é descartar complicações que exijam descompressão de urgência: infecção associada (febre, sepse), rim único ou anúria, e dor refratária. Nossa paciente não tem febre e apresenta hidronefrose apenas leve.

Com o quadro não complicado estabelecido, a conduta é definida por dois parâmetros: o tamanho do cálculo e a sua localização.

Cálculos < 5 mm costumam ser eliminados espontaneamente apenas com hidratação e analgesia. Cálculos > 10 mm dificilmente saem sozinhos e demandam intervenção urológica. Na faixa intermediária de 5 a 10 mm no ureter distal, a terapia medicamentosa expulsiva acelera a passagem, reduz episódios de dor e aumenta a taxa de expulsão espontânea.

Por que acontece

O ureter distal possui alta densidade de receptores alfa-1 adrenérgicos (principalmente subtipos 1D e 1A). O uso de antagonistas alfa-1 (como a tansulosina) relaxa a musculatura lisa ureteral e reduz a frequência de espasmos, dilatando o lúmen ureteral e facilitando a descida do cálculo com menos dor.

Conduta

Conforme as diretrizes da European Association of Urology (EAU 2024) e da American Urological Association (AUA):

• –Sintomáticos: analgesia preferencialmente com AINEs (ex.: cetoprofeno ou cetorolaco) ou dipirona, associando opioides se dor refratária.
• –Terapia Medicamentosa Expulsiva: Tansulosina 0,4 mg/dia VO por até 4 a 6 semanas, com seguimento ambulatorial e orientações de alarme.

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia invasiva (ureterolitotripsia ou cirurgia aberta) de entrada para casos não complicados em que a TME pode resolver, e não iniciar antibioticoterapia empírica ou profilática na ausência de febre, leucocitúria patológica com sintomas sistêmicos ou sinais de infecção urinária.

Como isso cai nas provas

• –Cólica nefrética com infecção (rim obstruído e infectado): o discriminador clássico é a presença de febre / sepse / leucocitose com desvio. A conduta aqui NUNCA é TME ou litotripsia de urgência; a conduta mandatória é descompressão urinária de urgência (cateter duplo J ou nefrostomia percutânea) + antibioticoterapia venosa.
• –Tamanho e localização do cálculo: cálculos > 10 mm no ureter ou refratários a 4-6 semanas de TME são o discriminador que indica ureterolitotripsia endoscópica.