O que decide a resposta

"Inicialmente, apresentava dificuldade apenas com carnes e com alimentos mais sólidos, mas atualmente tem dificuldade também com líquidos", associado a idade ≥ 60 anos, tabagismo pesado (50 anos/maço) e perda de 5 kg em 4 meses.

A progressão clássica de sólidos para líquidos define disfagia mecânica, e a presença de sinais de alarme em paciente idoso impõe a exclusão imediata de neoplasia maligna por endoscopia digestiva alta (EDA) antes de qualquer investigação funcional.

Raciocínio clínico

A abordagem da síndrome disfágica começa na classificação entre funcional (motora) e mecânica (estrutural). A disfagia motora (como a acalásia) costuma apresentar dificuldade para sólidos e líquidos simultaneamente desde o início e tem evolução indolente ao longo de anos. Já a disfagia mecânica inicia-se com alimentos sólidos e progride gradualmente para pastosos e líquidos à medida que a luz do órgão se estreita.

Nosso paciente traz dados epidemiológicos que lembram Chagas e acalásia (natural da Bahia, regurgitação, ingere água para empurrar a comida), mas o tempo de evolução é curto (4 meses) e há perda ponderal expressiva com carga tabágica altíssima.

Mesmo quando a suspeita de acalásia é forte, um quadro de instalação rápida em idoso levanta a suspeita de pseudoacalásia (tumor de cárdia ou transição esofagogástrica infiltrando o plexo mioentérico). Portanto, o primeiro passo investigativo é visualizar diretamente a mucosa para afastar obstrução orgânica ou malignidade e permitir biópsias.

Por que acontece

O esôfago normal tolera distensões que permitem a passagem de sólidos calibrosos. Quando uma lesão estenosante ou proliferativa ocupa a luz luminal reduzindo seu diâmetro para menos de 13 mm, os sólidos impactam; com o crescimento contínuo da massa tumoral e oclusão progressiva do lúmen, até a passagem de líquidos é bloqueada.

Conduta

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) como exame inicial obrigatório em qualquer paciente com disfagia e sinais de alarme (idade > 45-50 anos, perda de peso, anemia, hematêmese ou evolução rápida), conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e do American College of Gastroenterology (ACG).

Não iniciar manometria esofágica de alta resolução nem esofagografia baritada como primeira escolha sem antes ter a visualização endoscópica da mucosa, pelo risco de atraso diagnóstico de adenocarcinoma ou carcinoma espinocelular de esôfago.

Tratamento empírico com nitratos, bloqueadores de canal de cálcio ou inibidores de bomba de prótons é terminantemente contraindicado na ausência de diagnóstico firmado.

Como isso cai nas provas

A investigação da disfagia é cobrada essencialmente pela escolha do método diagnóstico correto a partir da história clínica:

• –Disfagia Mecânica vs. Motora: o discriminador é o padrão de início. Mecânica começa com sólidos e progride para líquidos (exame inicial = EDA); motora cursa com dificuldade para sólidos E líquidos desde o início (exame padrão-ouro = manometria, embora a EDA preceda para afastar câncer).
• –Acalásia Primária vs. Pseudoacalásia: o discriminador é o tempo de evolução e a idade. Acalásia primária tem história arrastada (anos) em jovens/meia-idade; pseudoacalásia ocorre em idosos (> 60 anos), com sintomas há menos de 6 a 12 meses e perda ponderal rápida e acentuada.