Homem de 28 anos sofreu trauma doméstico com serra elétrica, evoluindo com perda de substância na ponta do II quirodáctilo direito, com exposição da polpa, porém sem exposição óssea ou tendínea. O paciente encontra- se estável, sem outras lesões associadas. Qual é a melhor opção de fechamento para este defeito cutâneo?
O enxerto de pele parcial sofre retração primária e secundária acentuada, não confere coxim adiposo para o impacto mecânico da polpa e deixa a área hipoestésica e intolerante ao frio.
A pele palmar/volar é anatomicamente aderida ao periósteo por septos fibrosos; forçar fechamento primário gera isquemia por tensão, neuroma doloroso e flexão deformada da ponta (deformidade em bico).
A segunda intenção em adultos com perda expressiva da polpa resulta em cicatriz fibrótica, dor crônica ao toque (hiperestesia) e intolerância ao apoio de pinça.
O retalho de avanço V-Y (técnica de Atasoy) avança a pele volar vizinha sobre o defeito, restaurando o contorno da polpa com tecido vascularizado, sensível e amortecido.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Perda de substância na ponta do II quirodáctilo direito, com exposição da polpa, porém sem exposição óssea ou tendínea."
A reconstrução de ponta de dedo exige manutenção do comprimento, restauração do coxim adiposo e sensibilidade tátil preservada. O retalho de avanço V-Y local (técnica de Atasoy) é o padrão-ouro clássico para restaurar a polpa digital sem encurtar a falange distal.
Raciocínio clínico
Na abordagem das lesões de extremidades digitais, a escada reconstrutiva guia a decisão:
O fechamento primário com descolamento amplo não é recomendado na polpa, pois a pele palmar é fixa por septos fibrosos; forçar sutura direta gera tensão excessiva, deformidade ungueal ("deformidade em bico de papagaio") e necrose de borda.
O enxerto de pele parcial sobre a polpa digital não fornece acolchoamento (coxim), sofre retração secundária e não recupera a sensibilidade fina necessária para a função de pinça do indicador.
A cicatrização por segunda intenção pode ser considerada em crianças ou em feridas muito pequenas (< 1 cm²), mas em adultos ativos com perda substancial de polpa costuma evoluir com cicatriz rígida, hiperestesia dolorosa e perda da sensibilidade protetora.
O retalho de avanço V-Y local (Atasoy) mobiliza a pele volar adjacente mantendo sua inervação e vascularização através dos ramos digitais, recobrindo a polpa com tecido de mesma espessura e sensibilidade.
Por que acontece
A polpa digital possui pele glabra especializada com septos fibrosos densos ancorados no periósteo e rica densidade de mecanorreceptores (Meissner e Pacini).
O retalho local mantém a arquitetura fibrovascular e os ramos nervosos sensitivos, garantindo absorção de impacto e discriminação tátil estática e dinâmica essenciais para a preensão.
Conduta
A conduta de escolha é a confecção de retalho de avanço V-Y local sob anestesia locorregional (bloqueio digital com lidocaína ou bupivacaína sem vasoconstritor), irrigação copiosa e desbridamento mínimo das bordas inviáveis.
Curativo não compressivo estéril e imobilização temporária com tala digital em posição funcional, associando analgesia oral e profilaxia antitetânica conforme o cartão vacinal.
O que NÃO fazer: ressecar osso sadio da falange distal apenas para permitir sutura primária "às custas de encurtamento", ou usar enxertos finos em áreas críticas de contato e pinça digital.
Como isso cai nas provas
O tema cai como escolha da técnica de cobertura cutânea em trauma de mãos e extremidades. Principais diferenciais na prova:
- –Enxerto de pele total vs. Retalho V-Y: o enxerto de pele total integra bem sobre leito vascularizado, mas em polpa digital o retalho local é preferível por fornecer coxim e manter sensibilidade intacta.
- –Cicatrização por segunda intenção vs. Retalho: segunda intenção é indicada quase que exclusivamente em crianças menores de 5 anos ou lesões milimétricas puramente dérmicas (< 1 cm²).
Para memorizar
- –Ponta de dedo / perda de polpa digital = retalho de avanço V-Y local (Atasoy).
- –Enxerto de pele parcial não serve para polpa: retrai, não amortece e não recupera sensibilidade nobre.
- –Fechamento primário forçado na ponta gera tensão, dor crônica e deformidade ungueal.
- –Segunda intenção na mão: reservada a defeitos mínimos (< 1 cm²) ou pediatria.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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