Mulher de 65 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica e câncer de mama, iniciou quadro de dor abdominal em abdome inferior há 3 dias, associado a febre baixa de 37,9 °C. Nega alterações de hábito intestinal no período ou previamente, bem como nega náuseas, vômitos, perda de peso e sintomas urinários. Refere episódio prévio de dor semelhante há 6 meses, de menor intensidade, com resolução espontânea. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, com frequência cardíaca de 82 bpm e pressão arterial de 140 x 90 mmHg. Abdome globoso, normodistendido, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias ou massas palpáveis, doloroso à palpação de hipogastro e fossa ilíaca esquer- da, sem sinais de irritação peritoneal. Toque retal sem alterações. Exames laboratoriais iniciais: hemoglobina: 13,2 g/dL; hematócrito: 40%; leucograma: 12.770 µL; amilase: 69 µL (0-110); creatinina: 1,0 mg/dL. Levando em conta a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta nesse momento.
A colonoscopia é formalmente contraindicada na fase aguda da diverticulite devido ao risco iminente de perfuração ou de agravamento de microperfurações pelo barotrauma durante a insuflação de ar.
O manejo inicial na suspeita de abdome agudo inflamatório requer repouso intestinal (jejum), sintomáticos e realização de tomografia de abdome e pelve com contraste intravenoso, que é o exame padrão-ouro para confirmação diagnóstica e estadiamento.
Não se deve prescrever dieta sem resíduos ou antibioticoterapia empírica venosa antes de confirmar o diagnóstico e determinar a gravidade do quadro por imagem tomográfica.
O paciente apresenta quadro agudo de 3 dias com febre e leucocitose, necessitando de confirmação diagnóstica e exclusão de complicações por tomografia na urgência antes de considerar seguimento ambulatorial.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal em abdome inferior há 3 dias, associado a febre baixa de 37,9 °C (...) doloroso à palpação de hipogastro e fossa ilíaca esquerda, sem sinais de irritação peritoneal" e leucocitose de 12.770/µL. A suspeita clínica direta é diverticulite aguda ("apendicite do lado esquerdo"), e a tomografia computadorizada de abdome com contraste é o padrão-ouro imediato para confirmar o diagnóstico e estratificar a gravidade (classificação de Hinchey).
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma mulher idosa com dor típica em fossa ilíaca esquerda (FIE), febre baixa e leucocitose. O quadro clínico e laboratorial aponta para abdome agudo inflamatório de cólon esquerdo.
O que mais poderia ser?
- –Apendicite aguda: dor clássica em fossa ilíaca direita (FID), embora variações anatômicas raras possam causar dor à esquerda.
- –Neoplasia colorretal complicada (obstrução/perfuração): costuma vir com alteração do hábito intestinal, perda ponderal e anemia, ausentes no caso.
- –Doença inflamatória pélvica ou afecções ginecológicas: improváveis pela faixa etária e ausência de queixas geniturinárias.
Diante da suspeita de diverticulite, a conduta inicial exige confirmação diagnóstica e estadiamento por imagem antes de definir o tratamento definitivo (ambulatorial vs. internação, necessidade de antibioticoterapia ou intervenção). A colonoscopia é contraindicada na fase aguda pelo alto risco de perfuração.
Por que acontece
A diverticulite aguda decorre da obstrução do colo do divertículo por fecalito ou edema, levando a proliferação bacteriana, aumento da pressão intraluminal, microperfuração da parede colônica e inflamação pericólica focal.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020), o exame de escolha na suspeita de diverticulite aguda é a tomografia de abdome total com contraste iodado venoso.
Inicialmente, mantém-se o paciente em repouso intestinal (jejum), com analgesia e hidratação, até a realização da tomografia. A definição sobre internação hospitalar, uso de antibióticos (como ciprofloxacino + metronidazol) ou apenas conduta sintomática ambulatorial depende da classificação tomográfica (Hinchey modificada).
O que NÃO fazer: nunca realizar colonoscopia na fase aguda da diverticulite (risco de converter microperfuração em macroperfuração pelo insuflamento de ar). O exame endoscópico deve ser programado apenas 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo.
Como isso cai nas provas
Diverticulite aguda costuma ser cobrada de três formas: indicação do exame diagnóstico padrão-ouro, contraindicação da colonoscopia na fase aguda e conduta baseada na classificação de Hinchey.
- –Diverticulite aguda vs. Câncer colorretal: o câncer apresenta perda de peso, anemia crônica e alteração de hábito intestinal, enquanto a diverticulite abre como abdome agudo inflamatório agudo/subagudo.
- –Hinchey I/II (não complicado / fleimão / abscesso < 4 cm) vs. Hinchey III/IV (peritonite purulenta / fecal): nos estágios graves (III e IV), a conduta é cirurgia de urgência (laparotomia/videolaparoscopia com procedimento de Hartmann ou ressecção com anastomose primária).
Para memorizar
- –Dor em FIE + febre + leucocitose em idoso = diverticulite aguda
- –Exame padrão-ouro: TC de abdome e pelve com contraste intravenoso
- –Colonoscopia na fase aguda é contraindicada (fazer após 6-8 semanas)
- –Abscessos ≥ 4 cm na TC: drenagem percutânea guiada por imagem
- –Peritonite difusa (Hinchey III e IV): cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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