O que decide a resposta

"Dieta com 1,6 g/kg de proteína por dia" associada a "taxa de filtração glomerular: 25 mL/min/1,73 m²". Nosso paciente está em DRC estágio G4 e consumindo o dobro da carga proteica recomendada.

A conta fecha a alternativa: 1,6 g/kg ÷ 2 = 0,8 g/kg/dia, exatamente a meta preconizada para retardar a progressão do dano renal na DRC não dialítica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença renal do diabetes avançada (TFGe 25 mL/min/1,73 m²), albuminúria moderada (220 mg/g) e sinais incipientes de retenção ácida (bicarbonato sérico em 21 mEq/L, abaixo do limite inferior de 22 mEq/L).

A sobrecarga proteica (1,6 g/kg/dia) atua como veneno hemodinâmico para o néfron residual: aumenta a pressão intraglomerular, intensifica a proteinúria e acelera o declínio funcional. Além disso, o metabolismo proteico excessivo gera sulfatos e fosfatos, agravando a acidose metabólica e a sobrecarga de fósforo.

Reduzir o consumo proteico para 0,8 g/kg/dia (redução de 50% em relação aos 1,6 g/kg atuais) protege o glomérulo e reduz a geração de escórias nitrogenadas. A priorização de proteínas de origem vegetal traz benefício adicional: reduz a carga ácida líquida da dieta, fornece fósforo com menor biodisponibilidade intestinal (preso a fitatos) e melhora o perfil de microbiota intestinal.

Por que acontece

O excesso de aminoácidos circulantes induz vasodilatação da arteríola aferente por meio do feedback túbulo-glomerular e liberação de mediadores vasoativos, gerando hiperfiltração e hipertensão intraglomerular. Nos néfrons remanescentes já sobrecarregados, essa tensão mecânica contínua acelera a glomeruloesclerose e o declínio da função renal.

Conduta

Segundo as diretrizes do KDIGO 2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia:

• –Ingestão proteica de 0,8 g/kg/dia para pacientes com DRC estágios 3 a 5 não dialítica (meta aplicável tanto com quanto sem diabetes).
• –O que NÃO fazer: prescrever dietas hiperproteicas (≥ 1,3 g/kg/dia) pelo risco de progressão acelerada da doença renal; e evitar restrições proteicas muito estritas (< 0,6 g/kg/dia) em diabéticos sem suplementação de cetoanálogos, devido ao alto risco de desnutrição proteico-calórica e sarcopenia.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência em questões de manejo conservador da DRC e nefroproteção. Os principais pontos de confusão são:

• –DRC não dialítica vs. DRC em diálise: na não dialítica (estágios 3 a 5), a meta é de 0,8 g/kg/dia (restrição moderada); já no paciente em hemodiálise ou diálise peritoneal, a perda contínua de aminoácidos pelo dialisato exige dieta rica em proteínas, de 1,0 a 1,2 g/kg/dia.
• –DRC com diabetes vs. DRC sem diabetes: nos pacientes não diabéticos, pode-se tentar restrição muito baixa (0,3 a 0,4 g/kg/dia com cetoanálogos); no paciente diabético, o alvo é mantido estritamente em 0,8 g/kg/dia para prevenir descompensação metabólica e perda muscular acelerada.