Paciente do sexo feminino, 33 anos, apresenta-se ao departamento de emergência por quadro de disúria, polaciúria, náuseas e febre há 01 dia. Nega corrimento vaginal, possibilidade de gestação, cirurgias ou quadros anteriores semelhantes. Os sinais vitais apresentavam frequência cardíaca de 98 batimentos por minuto, pressão arterial de 118 x 62 mmHg e frequência respiratória de 18 incursões por minuto. Os exames séricos evidenciaram leucocitose às custas de neutrófilos, sem elevação da proteína C reativa ou alteração da função renal. A urina apresenta leucocitúria, nitrito positivo, sem proteína, hematúria ou cilindros. Não há disfunção renal associada. Qual a conduta correta nesse momento?
A nitrofurantoína não atinge níveis terapêuticos adequados no parênquima renal, sendo estritamente contraindicada no tratamento de pielonefrite (sua indicação é restrita à cistite).
A paciente está clinicamente estável, afebril no momento, com pressão arterial e função renal normais, sem critérios de gravidade ou sepse que justifiquem internação imediata ou exame de imagem de rotina.
Para pielonefrite não complicada em paciente estável e sem fatores de risco para germes multirresistentes, a conduta padrão consiste em dose parenteral de ataque com ceftriaxona 1 g EV no pronto atendimento seguida de alta com ciprofloxacino oral por 7 dias.
O quadro é de pielonefrite (não cistite), e o sulfametoxazol-trimetoprima apresenta taxas elevadas de resistência empírica (> 20%), não sendo a escolha padrão empírica sem antibiograma prévio.
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Comentário
Clínica Médica › Infecção do Trato Urinário › Pielonefrite e ITU Complicada
O que decide a resposta
"Quadro de disúria, polaciúria, náuseas e febre há 01 dia" associado a "leucocitose às custas de neutrófilos" e estabilidade clínica. A presença de sintomas sistêmicos (febre e náuseas) associados a leucocitose define o acometimento do parênquima renal (pielonefrite aguda), e não apenas cistite. Como a paciente está estável e sem critérios de sepse, o tratamento ambulatorial é seguro, sendo preconizada uma dose de ataque parenteral (ceftriaxona EV) no pronto atendimento seguida de quinolona via oral.
Raciocínio clínico
O caso clínico traz uma mulher jovem com sintomas urinários baixos, porém acompanhados de febre, náuseas e leucocitose com desvio.
O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?
- –Cistite não complicada: restringe-se a sintomas do trato inferior (disúria, polaciúria, urgência) sem febre, calafrios, náuseas ou leucocitose. Tratar esta paciente como cistite resultaria em falha terapêutica grave.
- –Pielonefrite complicada ou com sepse: exigiria internação hospitalar, sepse com instabilidade (PAS < 90 mmHg, alteração de nível de consciência, taquipneia acentuada), gestação, obstrução do trato urinário ou disfunção renal — todos ausentes nesta paciente.
A definição do diagnóstico de pielonefrite não complicada em paciente tolerando via oral e estável hemodinamicamente autoriza o manejo ambulatorial seguro.
Por que acontece
Na pielonefrite, a bactéria ascende da bexiga e invade o parênquima renal, desencadeando resposta inflamatória tecidual e sistêmica mediada por citocinas pirogênicas (febre e leucocitose). Por haver infecção tecidual profunda, são necessários antimicrobianos com alta penetração no parênquima renal e no sangue, o que contraindica drogas que atuam apenas na luz vesical.
Conduta
Conforme as diretrizes da IDSA (Infectious Diseases Society of America) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU):
Para pielonefrite não complicada tratada em regime ambulatorial, a conduta padrão é administrar uma dose inicial de antimicrobiano parenteral de ação prolongada no serviço de emergência (ceftriaxona 1 g EV ou aminoglicosídeo dose única), seguida por terapia via oral com ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12h por 7 dias (ou levofloxacino 750 mg 1x/dia por 5 dias).
O que NÃO fazer:
- –Nunca prescrever nitrofurantoína ou fosfomicina trometamol para pielonefrite: ambas atingem níveis terapêuticos apenas na bexiga e têm penetração desprezível no tecido renal.
- –Não internar pacientes estáveis sem disfunção orgânica, vômitos refratários ou fatores complicadores.
Como isso cai nas provas
Pielonefrite costuma aparecer em questões de conduta terapêutica diferenciando o manejo ambulatorial do hospitalar, ou contrapondo seu tratamento ao da cistite. As principais confusões são:
- –Cistite aguda: o discriminador é a presença de febre, calafrios, dor lombar ou leucocitose. Cistite aceita nitrofurantoína e fosfomicina; pielonefrite contraindica formalmente essas drogas.
- –Pielonefrite complicada/grave: o discriminador para indicar internação e imagem de urgência é instabilidade hemodinâmica, sepse, gestação, suspeita de litíase/obstrução ou falha clínica após 48-72h.
Para memorizar
- –Febre + sintomas urinários baixos + leucocitose = pielonefrite aguda
- –Nitrofurantoína e fosfomicina NUNCA tratam pielonefrite (não penetram no parênquima)
- –Pielonefrite leve/moderada em paciente estável = ambulatorial
- –Conduta: Ceftriaxona 1 g EV (ataque) + alta com Ciprofloxacino VO por 7 dias
- –Internação e imagem ficam reservadas para sepse, gestantes, suspeita obstrutiva ou piora em 48-72h
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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