Paciente feminina de 68 anos é trazida ao pronto atendimento por queixa de tosse produtiva há 5 dias, sendo que hoje passou a apresentar dispneia para caminhar no plano e dor ventilatório-dependente em hemitórax direito. Nega febre, internações ou uso de antibióticos recentes. Nega sintomas gripais antes do início do quadro atual, mas diz que vem apresentando dificuldade para engolir alguns alimentos e tosse com frequência durante a alimentação. Paciente é previamente hipertensa e diabética, com controle adequado das comorbidades em uso de losartana 50 mg 12/12h, anlodipino 5 mg 12/12h, metformina 850 mg 3x/dia e dapagliflozina 10 mg/dia. Ao exame físico, paciente encontra-se em regular estado geral, corada, hidratada, anictérica, afebril, lúcida e orientada, cavidade oral em bom estado. Sinais vitais: frequência cardíaca de 102 bpm, frequência respiratória de 25 ipm, PA = 120 x 70 mmHg, SpO2 = 91% em ar ambiente, glicemia capilar de 95 mg/L. Ausculta cardíaca e exame abdominal sem alterações, ausculta pulmonar com estertores crepitantes em campo inferior de hemitórax direito. O médico solicita uma radiografia de tórax que mostra consolidação em base do pulmão direito, com alguns infiltrados algodonosos também em campo inferior esquerdo. Exames de sangue mostram: Hb = 12,1 g/dL, leucócitos 15.000 (75% neutrófilos, 5% bastões), plaquetas 160.000/mm³, Ur = 60 mg/dL, Cr = 1,1 mg/dL, Na = 135 mEq/L, K = 4,5 mEq/L, Proteína C-reativa = 50 mg/dL, gasometria arterial com pH = 7,46 pO2 = 58 mmHg, pCO2= 34 mmHg, SpO2= 91%. Com relação ao caso descrito, assinale a alternativa correta.
A paciente pontua 2 no CURB-65 (idade de 68 anos e ureia de 60 mg/dL) e apresenta hipoxemia com pO₂ de 58 mmHg, o que contraindica o tratamento ambulatorial e exige internação hospitalar com investigação complementar.
A diretriz ATS/IDSA não recomenda a adição rotineira de cobertura para anaeróbios (como clindamicina) na pneumonia aspirativa comunitária sem complicações (abscesso ou empiema).
A paciente não apresenta critérios de gravidade para indicação de UTI (não há choque séptico, necessidade de intubação orotraqueal nem ≥ 3 critérios menores da ATS/IDSA), dispensando corticoterapia e cateter de alto fluxo neste momento.
Define adequadamente a suspeita de PAC aspirativa, indica internação em enfermaria com oxigenoterapia, prescreve o esquema antimicrobiano padrão para PAC internada em enfermaria e solicita a propedêutica etiológica recomendada pelas diretrizes.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Aspirativa e Abscesso Pulmonar
O que decide a resposta
"Idade de 68 anos" (+1 ponto no CURB-65), "Ur = 60 mg/dL" (+1 ponto no CURB-65) e "pO₂ = 58 mmHg" com SpO₂ de 91%.
A conta do escore define o local de tratamento: CURB-65 = 2 pontos (Idade ≥ 65 anos e Ureia > 50 mg/dL), indicando internação hospitalar em enfermaria. A história de "dificuldade para engolir e tosse durante a alimentação" aponta pneumonia aspirativa, para a qual as diretrizes atuais recomendam o mesmo esquema empírico de PAC (ceftriaxona + azitromicina), sem cobertura empírica rotineira para anaeróbios.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios clínicos e radiológicos de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), com fator de risco claro para broncoaspiração devido à disfagia orofaríngea.
A estratificação de gravidade pelo CURB-65 guia o local de cuidado:
- –Confusão mental: ausente (0)
- –Ureia > 50 mg/dL: presente, Ur = 60 mg/dL (1)
- –Respiração ≥ 30 ipm: ausente, FR = 25 ipm (0)
- –Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60): ausente, 120 × 70 mmHg (0)
- –65 anos ou mais: presente, 68 anos (1)
- –Total: 2 pontos → indicação formal de internação em enfermaria.
O diferencial com pneumonia grave de UTI é afastado porque a paciente não preenche critério maior (choque séptico ou ventilação mecânica invasiva) nem ≥ 3 critérios menores da ATS/IDSA (apresenta apenas PaO₂/FiO₂ reduzida e ureia elevada).
A propedêutica etiológica para pacientes internados por PAC inclui hemoculturas, cultura de escarro, painel de vírus respiratórios e antígenos urinários para Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila.
Por que acontece
A disfagia orofaríngea compromete os reflexos protetores de via aérea, permitindo a microaspiração de secreções colonizadas por patógenos comunitários habituais. Ao contrário do conceito antigo, a microbiota predominante na pneumonia aspirativa comunitária não complicada é composta pelos mesmos patógenos da PAC (Streptococcus pneumoniae, enterobactérias, Haemophilus influenzae), e não por anaeróbios estritos da boca.
Conduta
Conforme a diretriz ATS/IDSA 2019 e SBPT 2018:
- –Local de internação: Enfermaria clínica.
- –Suporte ventilatório: Oxigenoterapia por cateter nasal de O₂ para manter SpO₂ entre 92-96%.
- –Investigação etiológica: Coleta de duas amostras de hemoculturas, gram e cultura de escarro, antígeno urinário para Legionella e pneumococo, e painel viral respiratório.
- –Antibioticoterapia: Betalactâmico associado a macrolídeo intravenoso — ceftriaxona 1 g a 2 g IV 1×/dia + azitromicina 500 mg IV/VO 1×/dia por 5 a 7 dias.
O que NÃO fazer: não adicionar rotineiramente cobertura para anaeróbios (como clindamicina ou metronidazol) em pneumonia aspirativa não complicada, a menos que haja suspeita/confirmação de abscesso pulmonar ou empiema pleural.
Como isso cai nas provas
- –PAC aspirativa vs. Abscesso pulmonar: na pneumonia aspirativa aguda, usa-se o esquema habitual de PAC (ceftriaxona + azitromicina ou ampicilina/sulbactam); no abscesso ou empiema, a cobertura para anaeróbios torna-se mandatória (amoxicilina/clavulanato ou clindamicina).
- –CURB-65 vs. Critérios ATS/IDSA: o CURB-65 define internação hospitalar (ambulatória 0-1, enfermaria 2, UTI ≥ 3); a indicação de UTI refinada exige 1 critério maior (VM ou choque com droga vasoativa) ou ≥ 3 critérios menores.
Para memorizar
- –CURB-65 = 2 pontos (Ureia > 50 e Idade ≥ 65) indica internação em enfermaria
- –Hipoxemia (pO₂ 58 mmHg, SpO₂ 91%) exige suplementação de O₂ por cateter nasal
- –Pneumonia aspirativa comunitária não complicada: trata-se como PAC (ceftriaxona + azitromicina)
- –Cobertura de anaeróbios NÃO é rotina na aspiração: fica reservada para abscesso ou empiema
- –Investigação em internados: hemoculturas, escarro, antígenos urinários e painel viral
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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