Uma paciente com transtorno por uso de álcool chega a um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) solicitando apoio para ficar abstinente. Cristiane tem 42 anos, é mãe, está desempregada, faz uso de álcool desde os 16 anos; ela conta que aumentou o consumo perto dos 35 anos e, desde então, faz uso diariamente e ao longo de todo o dia, com maior consumo à noite. Faz 10 dias que vem diminuindo, estando há 2 dias sem beber, mas não está se sentido bem; tem insônia, náusea e inquietação, e por isso buscou ajuda. Nega febre, suor, tremor e sintomas psicóticos. É a terceira vez que tenta parar. Nas outras vezes, tentou sozinha e não conseguiu, mas não teve problemas graves de saúde. Não costuma ir à sua UBS de referência e tem receio do que as pessoas podem falar. Na avaliação, a equipe usou o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). O escore da paciente nesse teste foi de 24 pontos, indicando provável transtorno por uso de álcool de moderado a grave. Adote: CAGE - sigla formada pelas iniciais em inglês das palavras-chaves das perguntas de um instrumento utilizado para avaliar uso de álcool (cutdown, annoyed, guilty e eye-opened). Qual das alternativas a seguir descreve a conduta correta do CAPS frente ao caso?
Não há indicação de associar antidepressivos (ISRS) no primeiro momento de abstinência aguda; além disso, a aplicação do CAGE é redundante frente ao AUDIT já preenchido (escore 24), e a paciente não deve ser apenas repassada à UBS para o manejo inicial da abstinência.
O CAPS é um ponto de atenção especializada da RAPS (Rede de Atenção Psicossocial) de acesso direto/porta aberta. Diante de uma paciente em sofrimento psíquico e sintomas agudos de abstinência, o serviço deve acolher e iniciar a assistência, e não meramente encaminhá-la para a APS antes do manejo da crise.
A paciente não apresenta sinais de abstinência grave (delirium tremens, febre, convulsões ou instabilidade autonômica); portanto, a transferência para serviço de emergência e internação hospitalar não está indicada para este perfil clínico.
Descreve adequadamente o manejo ambulatorial da síndrome de abstinência alcoólica leve/moderada no CAPS: período de observação, checagem da rede social, introdução de benzodiazepínico de meia-vida longa (diazepam), prevenção da síndrome de Wernicke-Korsakoff com tiamina parenteral e agendamento de retorno breve.
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Comentário
Clínica Médica › Abuso de Álcool, Tabaco e Outras Substâncias › Álcool: Abuso e Abstinência
O que decide a resposta
"Faz 10 dias que vem diminuindo, estando há 2 dias sem beber [...] tem insônia, náusea e inquietação [...] Nega febre, suor, tremor e sintomas psicóticos." A paciente apresenta uma síndrome de abstinência alcoólica leve, sem complicações prévias ou instabilidade clínica, o que autoriza o manejo ambulatorial seguro no próprio CAPS, com observação inicial, reposição de tiamina e sintomáticos/benzodiazepínico com desmame rápido.
Raciocínio clínico
Nossa paciente procurou o CAPS por demanda espontânea (porta aberta do SUS para saúde mental e álcool/drogas). Ela apresenta dependência moderada a grave pelo escore AUDIT de 24 pontos (limiar para intervenção intensiva: `AUDIT ≥ 20`), porém seu quadro atual de abstinência é clinicamente leve, após 48 horas de interrupção.
O que mais poderia ser feito e por que descartamos?
- –Encaminhamento imediato para UPA/Emergência ou internação hospitalar: seria indicado se houvesse sinais de abstinência grave (delirium tremens, alucinações, convulsões de abstinência, instabilidade hemodinâmica ou febre) ou histórico de crises graves no passado.
- –Devolver imediatamente à APS sem intervir: o CAPS é serviço de atenção psicossocial com competência para acolhimento, observação e estabilização de crises ambulatoriais de dependência química. Transferir a responsabilidade para a UBS sem realizar o primeiro atendimento e o plano de desintoxicação configuraria desassistência.
Portanto, acolher no serviço, observar estabilidade por algumas horas, introduzir esquema profilático/terapêutico seguro (diazepam e tiamina parenteral) e reavaliar de perto é a conduta ideal.
Por que acontece
O álcool é um agonista do receptor GABA e inibidor do receptor NMDA (glutamato). A suspensão abrupta do consumo crônico gera redução do tônus inibitório GABAérgico e hiperativação glutamatérgica, desencadeando hiperatividade autonômica (insônia, náuseas, agitação).
A tiamina previne a encefalopatia de Wernicke, decorrente da desnutrição e da má absorção intestinal de vitamina B1 típica do etilista crônico.
Conduta
Manejo da síndrome de abstinência alcoólica leve em regime ambulatorial (Ministério da Saúde / Linha de Cuidado do Transtorno por Uso de Substâncias):
- –Observação clínica e avaliação do suporte familiar/social.
- –Tiamina 100 mg/dia IM ou IV por pelo menos 3 a 5 dias antes de qualquer aporte expressivo de carboidratos, seguida de reposição oral.
- –Benzodiazepínico de meia-vida longa (ex.: Diazepam 5 a 10 mg via oral de 8/8h ou sob demanda por escala de sintomas), com redução gradual programada em poucos dias para evitar sedação excessiva ou tolerância cruzada.
- –Orientação clara sobre sinais de alarme (red flags: tremores intensos, febre, alucinações, confusão mental) e reavaliação precoce no serviço.
O que NÃO fazer: iniciar antidepressivos (ISRS) na fase aguda de abstinência ou introduzir naltrexona/dissulfiram sem a completa desintoxicação e sem avaliar função hepática prévia.
Como isso cai nas provas
Abstinência e transtorno por uso de álcool costumam cair avaliando o limiar de encaminhamento para emergência versus manejo em CAPS/APS. As principais distinções cobradas são:
- –Abstinência leve/moderada vs. Abstinência complicada (delirium tremens): o discriminador é a presença de confusão mental/desorientação têmporo-espacial, alucinações visuais/táteis, convulsões ou instabilidade autonômica grave, que exigem internação em leito de emergência/terapia intensiva.
- –Transtorno por uso de álcool vs. Intoxicação por outras substâncias (como opioides): o discriminador no abuso de opioides é a tríade de miose, depressão respiratória e coma, tratada com naloxona, enquanto a abstinência alcoólica cursa com midríase e hiperalerta autonômico.
Para memorizar
- –CAPS tem porta aberta e realiza desintoxicação ambulatorial de casos leves/moderados
- –Sintomas leves de abstinência: insônia, náusea, ansiedade (sem confusão mental ou febre)
- –Farmacoterapia de base: Benzodiazepínico em desmame rápido + Tiamina IM/IV
- –Tiamina sempre antes da glicose: previne Encefalopatia de Wernicke
- –Delirium tremens ou convulsão prévia = emergência e internação hospitalar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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