O que decide a resposta

"Sendo encontrado o valor de 288 mg/dL - realizado um exame na sua urina, cujo resultado foi cetonúria negativa."

O paciente apresenta hiperglicemia sintomática sem critérios de gravidade (sem acidose/cetonúria e sem sinais de choque ou rebaixamento de consciência), permitindo o manejo na própria Atenção Primária. A conduta padrão para o resgate é a aplicação de insulina regular subcutânea (habitualmente calculada em 10% da dose diária total ou 0,1 UI/kg), hidratação oral e reavaliação em 2 a 4 horas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, tontura, alteração visual por alteração osmótica do cristalino), mas está estável e com cetonúria negativa, o que afasta cetoacidose diabética (CAD).

O que mais poderia ser? Se houvesse sonolência importante, desidratação grave e glicemias acima de 600 mg/dL, pensaríamos em estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH); se houvesse dor abdominal, respiração de Kussmaul e cetonúria positiva, pensaríamos em CAD. Ambos exigiriam transferência imediata para o pronto-socorro.

Como se trata de uma hiperglicemia ambulatorial simples, a conduta correta é aplicar insulina de ação rápida (insulina regular) para correção aguda, incentivar hidratação por via oral e reavaliar a glicemia após o tempo de ação da medicação (2 a 4 horas).

Por que acontece

A glicose sérica de 288 mg/dL ultrapassa o limiar de reabsorção tubular renal (~180 mg/dL), gerando diurese osmótica com perda hídrica e turvação visual por alteração do índice de refração do cristalino.

A insulina regular tem início de ação em 30 a 60 minutos e pico entre 2 e 3 horas, sendo ideal para a redução gradual e segura da glicemia no ambiente ambulatorial.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (Caderno de Atenção Básica nº 36) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2025) para hiperglicemia na Atenção Primária à Saúde:

• –Administrar insulina regular subcutânea em dose de resgate: 10% da dose total diária de insulina (ou 0,1 UI/kg de peso).
• –Oferecer hidratação oral generosa (água).
• –Manter em observação e reavaliar a glicemia capilar em 2 a 4 horas.
• –Ajustar a dose da insulina basal (NPH) ambulatorialmente após a resolução do evento.

O que NÃO fazer: não usar insulina NPH para correções agudas (início de ação lento e pico tardio), não instituir acesso venoso com infusão vigorosa desnecessária em paciente tolerando via oral e não encaminhar imediatamente ao pronto-socorro apenas pelo valor isolado da glicemia sem critérios de emergência metabólica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação do manejo da hiperglicemia na UBS, confundindo o manejo de urgência ambulatorial com emergências hospitalares.

• –Cetoacidose diabética / Estado hiperosmolar: o discriminador é a presença de cetonúria/cetonemia expressiva, rebaixamento de consciência, acidose metabólica ou glicemia ≥ 600 mg/dL com desidratação profunda.
• –Insulina Regular vs. NPH no resgate: o discriminador é o perfil farmacocinético — correções agudas exigem insulina de ação rápida/curta (Regular), enquanto a NPH é exclusiva para terapia de manutenção/basal.