Em uma consulta na UBS, Lívia relata que sua pressão, apesar de estar fazendo o tratamento adequadamente, não está controlada; quando mede, às vezes, está 15 x 10, e outras vezes, 16 x 9. Fala que ela sabe que esses valores são altos e os relaciona a uma dor de cabeça na nuca. Conta que tem dor de cabeça frequentemente, que vai e volta algumas vezes no mês. A dor parece apertar a nuca e, por vezes, desce para ombros, algumas vezes dói moderadamente e, de vez em quando, dói muito, fazendo com que ela não consiga ajeitar a sua própria casa ao chegar do trabalho no final da tarde. Toma dipirona em todas ocasiões em que sente a dor, isso acontece em torno 1-2 vezes por semana, no máximo, 6 vezes no mês. Nega qualquer outro sintoma que acompanhe, exceto a pressão alterada. Hoje está com dor leve atrás da cabeça, sem qualquer outro sintoma. No exame físico, não havia qualquer alteração, e a PA era de 126 x 86 mmHg. Considerando o caso apresentado, assinale a alternativa que descreve, corretamente, o diagnóstico e o tratamento.
A cefaleia é primária (tensional); a pressão arterial elevada durante as crises é um epifenômeno (elevação adrenérgica reativa à dor) e não a causa do quadro, não justificando ajuste medicamentoso imediato para a PA.
A paciente apresenta cefaleia episódica (< 15 dias por mês) e exame físico normal, o que contraindica tanto o uso de exames de imagem desnecessários quanto a profilaxia com antidepressivos, indicada apenas nas formas crônicas ou de alto impacto.
Trata-se de uma cefaleia tensional episódica (primária), cujo tratamento padrão das crises consiste no uso de anti-inflamatórios não esteroidais (ou analgésicos) associados a terapias não farmacológicas, como massoterapia e relaxamento muscular.
Para ser classificada como cefaleia crônica diária, a dor precisaria ocorrer em pelo menos 15 dias por mês durante mais de 3 meses; a frequência relatada de no máximo 6 episódios ao mês define a apresentação como episódica.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"A dor parece apertar a nuca e, por vezes, desce para ombros" e ocorre "no máximo, 6 vezes no mês", sem outros sintomas acompanhantes e com exame físico normal. Trata-se de uma cefaleia do tipo tensional episódica (primária), cujo manejo agudo preconiza anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) associados a medidas não farmacológicas (como massoterapia e relaxamento).
Raciocínio clínico
Nossa paciente traz a clássica cefaleia tensional: dor em aperto/pressão, bilateral (região occipital e nucal), que irradia para a musculatura trapezoidal/ombros, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos ou foto/fonofobia combinadas.
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Cefaleia secundária à hipertensão: picos pressóricos leves a moderados (150-160 mmHg) não causam cefaleia. A cefaleia atribuída à hipertensão ocorre apenas em elevações paroxísticas extremas (como feocromocitoma) ou em encefalopatia hipertensiva. No cotidiano da UBS, a dor é o estímulo adrenérgico que eleva a PA de forma reativa — a dor gera a hipertensão momentânea, não o contrário.
- –Cefaleia crônica diária / por uso excessivo de analgésicos: exige frequência ≥ 15 dias por mês durante mais de 3 meses. A paciente tem dor de 1 a 2 vezes por semana (máximo de 6 vezes no mês), o que define a forma episódica.
- –Migrânea (enxaqueca): caracteriza-se por dor pulsátil, em geral unilateral, com intensidade moderada a grave, piorada por esforço físico e acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia.
Sendo uma cefaleia primária episódica sem sinais de alarme (red flags), não há indicação de neuroimagem nem de introdução imediata de profilaxia medicamentosa diária.
Por que acontece
A dor desencadeia uma resposta do sistema nervoso simpático com liberação de catecolaminas, gerando vasoconstrição periférica e aumento transitório da pressão arterial ("hipertensão reativa"). Paralelamente, a sensibilização e a contração sustentada dos pontos miofasciais pericranianos e cervicais provocam a dor em aperto e a irradiação para ombros.
Conduta
Tratamento abortivo das crises com AINEs (como ibuprofeno 400-800 mg ou naproxeno 500 mg) ou analgésicos simples, associado a medidas não farmacológicas (massoterapia, aplicação de calor local e manejo do estresse).
O que NÃO fazer neste caso:
- –Não solicitar tomografia ou ressonância de crânio: o exame neurológico é estritamente normal e a história é típica de cefaleia primária.
- –Não iniciar profilaxia medicamentosa (como amitriptilina): a frequência de 6 dias/mês não justifica o tratamento profilático contínuo, que fica reservado para a forma crônica (≥ 15 dias/mês) ou episódica muito frequente com grave prejuízo funcional.
- –Não escalonar anti-hipertensivo em resposta direta ao pico de dor: a PA deve ser avaliada após o alívio do quadro doloroso.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre cefaleia primária e causas secundárias, além da correta indicação de exames e profilaxia. Fique atento aos discriminadores:
- –Cefaleia tensional x Cefaleia por hipertensão: o discriminador é que a PA só é causa primária da dor na encefalopatia hipertensiva ou elevações extremas e agudas (PA ≥ 180/120 mmHg com dano agudo de órgão-alvo); aumentos isolados de 150-160 mmHg são secundários à dor.
- –Cefaleia tensional episódica x Cefaleia crônica diária: o discriminador é a frequência — a forma crônica exige ≥ 15 dias de dor por mês por pelo menos 3 meses consecutivos.
- –Cefaleia primária x Cefaleia com sinal de alarme: o discriminador para pedir neuroimagem é a presença de red flags (início súbito tipo "trovoada", febre, déficit neurológico focal, papiledema ou início após os 50 anos).
Para memorizar
- –Cefaleia tensional: aperto/pressão, nuca/ombros, sem náuseas ou foto/fonofobia combinadas.
- –PA elevada durante a crise (150-160 mmHg) é resposta adrenérgica à dor, não a causa da cefaleia.
- –Crônica exige ≥ 15 dias de dor/mês por > 3 meses; 6 dias/mês é forma episódica.
- –Sem sinais de alarme e com exame neurológico normal = conduta clínica sem neuroimagem.
- –Manejo da crise: AINE ou analgésico simples + medidas não farmacológicas (massagem, relaxamento).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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