Uma paciente de 22 anos, com ciclos menstruais regulares a cada 28 dias e queixa de acne importante há 6 meses, foi encaminhada ao serviço de ginecologia para avaliação. Sua mãe trata diabetes mellitus tipo 2. A paciente adota preservativo masculino como método anticoncepcional, tendo utilizado pílula combinada oral por 3 anos antes de cessar o uso há 8 meses. Ao exame físico, ela apresenta escore de Ferriman-Gallwey de 10, acantose nigricans em axilas e IMC de 24,2. O exame ginecológico é normal. Visando ao adequado diagnóstico, qual é a conduta inicial mais apropriada?
Prescrever terapia medicamentosa antes de concluir a investigação diagnóstica altera as dosagens hormonais (o anticoncepcional eleva a SHBG) e mascara a real etiologia do hiperandrogenismo.
Embora a paciente tenha acantose nigricans e história familiar de diabetes, apenas solicitar o TOTG e tranquilizá-la negligencia a investigação do hirsutismo evidente (Ferriman-Gallwey = 10) e da acne.
O hiperandrogenismo exige investigação laboratorial e ultrassonográfica sistemática para pesquisar critérios de SOP e excluir causas secundárias graves, como hiperplasia adrenal congênita e tumores secretores.
Trata-se de uma conduta estritamente terapêutica, inapropriada para a fase de investigação inicial, além de a paciente não ter diagnóstico fechado de SOP nem queixa de irregularidade menstrual que justifique progestagênio cíclico isolado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Hirsutismo e Hiperandrogenismo
O que decide a resposta
"Visando ao adequado diagnóstico, qual é a conduta inicial mais apropriada?" somado a um "escore de Ferriman-Gallwey de 10". A conta aqui é direta: o escore da nossa paciente é 10, superando o limiar de ≥ 8 que define hirsutismo/hiperandrogenismo clínico na população brasileira. Diante de hiperandrogenismo, antes de instituir qualquer terapêutica empírica, a regra diagnóstica mandatória é investigar e excluir outras causas com exames complementares.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem hiperandrogenismo clínico (acne importante e Ferriman-Gallwey = 10) e sinais de resistência insulínica (acantose nigricans), mas mantém ciclos ovulatórios regulares a cada 28 dias.
O diagnóstico diferencial aqui inclui a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) — que pelos critérios de Rotterdam exige 2 de 3 critérios (oligo/anovulação, hiperandrogenismo clínico/laboratorial e ovários policísticos à ultrassonografia) —, mas a SOP é essencialmente um diagnóstico de exclusão.
O que mais poderia ser e precisamos afastar ativamente?
- –Hiperplasia adrenal congênita não clássica (dosagem de 17-hidroxiprogesterona).
- –Tumores secretores de androgênios de ovário ou suprarrenal (dosagem de testosterona total e SDHEA, além da imagem pélvica).
- –Hiperprolactinemia e disfunções tireoidianas (dosagem de prolactina e TSH).
- –Síndrome de Cushing (rastreio se houver outros comemorativos clínicos).
Por isso, iniciar medicação sem diagnóstico firmado é queimar etapas: o passo correto é a elucidação diagnóstica laboratorial e ultrassonográfica.
Por que acontece
A suspensão do anticoncepcional hormonal combinado desmascarou o quadro androgênico previamente suprimido pelo estrogênio (que eleva a SHBG e reduz a testosterona livre). A resistência insulínica, evidenciada pela acantose nigricans, estimula a produção tecal de androgênios e diminui a síntese hepática de SHBG, amplificando o hiperandrogenismo periférico nos folículos pilosos e glândulas sebáceas.
Conduta
Investigação diagnóstica com ultrassonografia transvaginal/pélvica e painel laboratorial: TSH, prolactina, 17-OH-progesterona, testosterona total/livre e SDHEA, conforme as diretrizes internacionais de avaliação de hiperandrogenismo e SOP (Consenso de Rotterdam / International PCOS Guideline 2023).
O que NÃO fazer: iniciar pílula combinada, antiandrogênios, mio-inositol ou metformina antes de coletar os exames de sangue, pois o uso de esteroides exógenos altera a SHBG e os androgênios circulantes, mascarando a etiologia de base.
Como isso cai nas provas
O hiperandrogenismo costuma cair em dois formatos: investigação etiológica inicial (como nesta questão) ou diferenciação entre suas causas. Três confusões clássicas para dominar:
- –Síndrome dos Ovários Policísticos vs. Hiperplasia Adrenal Congênita não clássica: o discriminador é a 17-OH-progesterona basal (normal na SOP, elevada na HAC).
- –SOP vs. Tumor secretor de androgênios: o discriminador é a velocidade de instalação e os níveis hormonais — tumores causam virilização rápida com testosterona total frequentemente > 200 ng/dL ou SDHEA > 700 µg/dL.
- –Hirsutismo idiopático vs. Hiperandrogenismo com disfunção: no hirsutismo idiopático os ciclos são estritamente regulares e os androgênios séricos são normais, sem outras estigmas endócrinos.
Para memorizar
- –Ferriman-Gallwey ≥ 8 = hiperandrogenismo clínico (hirsutismo)
- –SOP é diagnóstico de exclusão: obriga afastar tireoidopatia, hiperprolactinemia, HAC e neoplasias
- –Painel inicial mínimo: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona, Testosterona total, SDHEA e USG pélvica
- –Nunca inicie tratamento farmacológico antes de coletar a propedêutica hormonal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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