O que decide a resposta

"O eletrocardiograma realizado na admissão revelou supradesnivelamento do segmento ST em V2-V4" associado a "dor torácica (...) iniciada há uma hora" e cateterismo mostrando "lesão única de 99% no terço médio da artéria descendente anterior (DA)".

Temos um quadro clássico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) anterior, em que a terapia de reperfusão imediata por meio de intervenção coronariana percutânea (ICP) primária com implante de stent na artéria culpada é a conduta mandatória de escolha.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta dor típica, tempo de evolução hiperagudo (1 hora) e supra de ST de V2 a V4, confirmando IAM de parede anterior por oclusão/suboclusão da DA.

No IAMCSST, tempo é miocárdio. Uma vez que o paciente já foi encaminhado para a sala de hemodinâmica e a coronariografia identificou a artéria culpada (DA com lesão suboclusiva de 99% e fluxo comprometido), a conduta imediata na mesma abordagem é realizar a angioplastia com implante de stent farmacológico.

Tratamento puramente clínico está fora de cogitação na fase aguda de uma oclusão coronariana com supra. A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) de urgência fica reservada para anatomias desfavoráveis à angioplastia (ex.: lesão de tronco de coronária esquerda não passível de ICP, anatomia multiarterial complexa associada a choque cardiogênico ou complicações mecânicas do infarto), o que não é o caso de uma lesão univascular em terço médio de DA.

Por que acontece

A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica instável ativa a cascata de coagulação e a agregação plaquetária, gerando um trombo oclusivo agudo que interrompe o fluxo sanguíneo transmural.

A desobstrução mecânica imediata restaura a perfusão tecidual, previne a necrose miocárdica transmural extensa, reduz a incidência de arritmias ventriculares malignas e limita a dilatação ventricular tardia.

Conduta

Angioplastia coronariana primária com implante de stent farmacológico na artéria descendente anterior, idealmente com tempo porta-balão ≤ 60-90 minutos (Diretriz da SBC 2021 / ESC 2023).

A terapia antitrombótica adjunta inclui dupla antiagregação plaquetária (AAS associado a um inibidor P2Y12 potente, preferencialmente ticagrelor ou prasugrel) e anticoagulação plena durante o procedimento (heparina não fracionada em bólus guiada pelo TCA).

Não postergar a intervenção para "observação clínica" e não indicar cirurgia aberta de rotina para lesão univascular passível de tratamento percutâneo.

Como isso cai nas provas

O IAMCSST costuma ser cobrado em três frentes principais de decisão rápida:

• –IAM com supra vs. SCA sem supra: o discriminador absoluto é o supradesnivelamento do segmento ST (ou BRE novo/presumivelmente novo) no ECG, que impõe reperfusão imediata de emergência (cateterismo imediato ou trombólise), enquanto a SCA sem supra permite estratificação inicial de risco.
• –ICP primária vs. Fibrinólise: o discriminador é o tempo estimado até a insuflação do balão. Se a transferência para serviço com hemodinâmica levar mais de 120 minutos, a fibrinólise química imediata está indicada (janela até 12 horas do início dos sintomas).
• –ICP vs. Cirurgia de Revascularização (CRM): a ICP é o padrão na fase aguda do IAMCSST; a CRM é reservada para falha de ICP, complicações mecânicas (CIV, ruptura de músculo papilar) ou choque com lesão complexa de múltiplos vasos/tronco não tratável por cateter.