Mulher de 32 anos, sexualmente ativa, usuária de contraceptivo oral e sem método de barreira, apresenta- se ao pronto socorro hospitalar com quadro de dor pélvica progressiva de início espontâneo há 5 dias. Nega adinamia e alteração do apetite. Ao exame físico: bom estado geral, temperatura de 38,5 graus Celsius, secreção cervical purulenta, dor à mobilização do colo uterino e ao toque bimanual com palpação dos anexos. Apresenta hemograma com leucócitos de 13950/mm³ e PCR de 57 mg/L. BHCG negativo e ultrassonografia transvaginal evidenciando espessamento tubário direito e pequena quantidade de líquido livre na pelve. Diante da hipótese de doença inflamatória pélvica aguda, neste caso, recomenda-se
Paciente com DIP leve/moderada (sem sinais sistêmicos graves, sem abscesso ao ultrassom e tolerando via oral) tem indicação de antibioticoterapia ambulatorial por 14 dias com reavaliação clínica mandatória em 48 a 72 horas (3 dias).
A internação hospitalar e a antibioticoterapia venosa ficam reservadas para pacientes graves, com sinais de sepse, gestantes, suspeita/confirmação de abscesso tubo-ovariano ou falha do tratamento oral ambulatorial após 72 horas.
O prazo de 7 dias para reavaliação é excessivamente longo e perigoso; as diretrizes estabelecem o retorno estrito em 48 a 72 horas para checar resposta terapêutica.
O ultrassom mostrou apenas espessamento tubário e líquido livre laminar, afastando a presença de abscesso pélvico; além disso, a laparoscopia inicial não é indicada sem sinais de abdome agudo cirúrgico ou falha clínica prévia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Bom estado geral, temperatura de 38,5 graus Celsius, secreção cervical purulenta, dor à mobilização do colo uterino", sem sinais de sepse ou abscesso ao ultrassom. A paciente apresenta Doença Inflamatória Pélvica (DIP) não complicada, classificada como estágio I ou II de Monif, o que autoriza o tratamento ambulatorial por 14 dias com reavaliação obrigatória em 48 a 72 horas (3 dias).
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche todos os critérios diagnósticos clássicos para DIP: dor à palpação anexial, dor à mobilização cervical, febre, corrimento mucopurulento e marcadores inflamatórios elevados (leucocitose e PCR alterada), com gravidez excluída pelo BHCG negativo.
O ultrassonografia transvaginal afastou abscesso tubo-ovariano (apenas espessamento tubário e líquido livre laminar) e a paciente está em bom estado geral, tolerando via oral e afebril a toxemia franca. Portanto, ela não tem critérios para internação hospitalar de início.
O ponto crucial entre o sucesso e a complicação no manejo ambulatorial é o tempo de retorno: a resposta clínica aos antimicrobianos deve ser evidente em até 72 horas. Reavaliar em 7 dias (como propõe a alternativa C) é tardio demais e coloca a paciente em risco de falha terapêutica silenciosa e formação de abscesso.
Por que acontece
A DIP decorre da ascensão de patógenos do trato genital inferior (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e flora mista anaeróbia/aeróbia) pelo canal cervical até o endométrio, trompas e peritônio pélvico. A resposta inflamatória aguda causa edema da mucosa tubária (o espessamento visto na imagem) e exsudação de líquido na cavidade peritoneal.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde e o CDC 2021, o tratamento ambulatorial de escolha é:
- –Ceftriaxona 500 mg IM dose única (ação antigonocócica) +
- –Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias (ação contra clamídia) +
- –Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 14 dias (cobertura anaeróbia).
A reavaliação clínica obrigatória deve ocorrer em 48 a 72 horas. Se houver piora ou ausência de melhora após 72h, a paciente deve ser internada para antibioticoterapia endovenosa e nova investigação por imagem.
Não internar de rotina casos leves/moderados que toleram medicação via oral e têm garantia de seguimento em 3 dias.
Como isso cai nas provas
DIP costuma cair dividida em três eixos: critérios diagnósticos, estadiamento de Monif com definição de internação versus ambulatório, e esquemas farmacológicos.
- –DIP Estágio I/II vs. Abscesso Tubo-ovariano (Monif III): o abscesso palpável ou visível ao ultrassom impõe internação hospitalar imediata para terapia endovenosa, enquanto a ausência de coleções permite via oral.
- –Apendicite aguda vs. DIP: a apendicite geralmente não tem dor à mobilização cervical nem corrimento purulento, e a dor tipicamente migra da região epigástrica/periumbilical para fossa ilíaca direita.
- –Violência sexual recente: a profilaxia pós-exposição inclui esquemas específicos contra HIV, hepatite B e ISTs bacterianas em dose única precoce, diferindo do tratamento de 14 dias para DIP estabelecida.
Para memorizar
- –Critérios mínimos de DIP: dor pélvica/uterina, dor anexial e dor à mobilização do colo
- –Sem abscesso + bom estado geral + tolera VO = tratamento ambulatorial
- –Esquema ambulatorial: Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 14 dias + Metronidazol 14 dias
- –Reavaliação mandatória em 48 a 72 horas (3 dias)
- –Ausência de melhora em 72h = internação e troca para esquema venoso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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