O que decide a resposta

A questão pede a exceção entre as causas de sangramento uterino anormal (SUA). Na classificação PALM-COEIN da FIGO, a endometriose não é causa direta de SUA, sendo classicamente uma doença caracterizada por dor pélvica crônica, dismenorreia e infertilidade. Quem causa aumento do fluxo menstrual pela invasão miometrial é a adenomiose (o "A" do PALM).

Raciocínio clínico

O sistema PALM-COEIN divide as causas de sangramento uterino anormal em estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada).

Analisando as alternativas:

• –A doença de von Willebrand é a coagulopatia hereditária mais comum e representa a principal causa hematológica de menorragia ("C" de Coagulopatia).
• –O leiomioma uterino é causa clássica de sangramento volumoso, em especial os submucosos e intramurais com componente transmural ("L" de Leiomioma).
• –O uso de anticoagulantes interfere diretamente na hemostasia sistêmica e entra na etiologia iatrogênica ("I" de Iatrogenia).
• –A endometriose cursa com implantes ectópicos peritoneais e ovarianos, causando processo inflamatório que gera dor (dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor pélvica acíclica) e infertilidade, mas não altera o volume do sangramento intrauterino.

Por que acontece

A endometriose consiste em glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina (peritônio, ovários, septo retovaginal). O sangramento microscópico dessas lesões ocorre na cavidade peritoneal e não drena pela via vaginal, portanto não aumenta o fluxo menstrual da paciente.

Conduta

Na investigação de SUA conforme as diretrizes da FIGO (2018) e Febrasgo:

• –Passo 1: excluir gravidez (teste imunológico / beta-hCG).
• –Passo 2: anamnese detalhada e exame especular/toque bimanual para afastar causas anatômicas baixas e infecções.
• –Passo 3: ultrassonografia transvaginal para avaliar endométrio e miométrio (pólipos, espessamento, miomas, adenomiose).
• –Passo 4: coagulograma e triagem para von Willebrand em jovens com menorragia desde a menarca ou história familiar positiva.

Não se deve solicitar laparoscopia de rotina para investigar sangramento uterino aumentado, pois a visualização da pelve externa não elucida a fonte do sangramento endometrial.

Como isso cai nas provas

O tema PALM-COEIN é cobrado fundamentalmente como categorização etiológica ou diferenciação entre doenças pélvicas benignas. Duas confusões clássicas:

• –Endometriose vs. Adenomiose: a adenomiose tem invasão endometrial no miométrio ("A" do PALM) e causa útero globoso, doloroso e SUA; a endometriose tem focos fora do útero e cursa com dor e infertilidade sem aumento do volume menstrual.
• –Disfunção ovulatória (O) vs. Causa endometrial primária (E): disfunção ovulatória gera ciclos irregulares com intervalos imprevisíveis (como na SOP); a disfunção endometrial pura cursa com ciclos regulares e ovulatórios, porém com volume excessivo por falha nos vasoconstritores locais (endotelina e PGF2α).