O que decide a resposta

"Adolescente de 17 anos, com dismenorreia e episódios de dor pélvica acíclica [...] sem desejo reprodutivo em curto prazo, com ultrassonografia com preparo intestinal [...] demonstrando discreto espessamento inespecífico de ligamentos uterossacros".

Em adolescentes com suspeita clínica de endometriose e sem lesões obstrutivas ou profundas evidentes, a conduta padrão é o tratamento clínico empírico com bloqueio hormonal de primeira linha (como o contraceptivo oral combinado) e reavaliação da dor em 3 meses, dispensando laparoscopia diagnóstica imediata ou exames adicionais.

Raciocínio clínico

A presença de dismenorreia associada a dor acíclica em adolescente levanta forte suspeita de endometriose. A realização de ultrassonografia com preparo intestinal especializada já afastou acometimento profundo grave (como infiltração retossigmoideia ou ureteral), encontrando apenas espessamento inespecífico de ligamentos uterossacros.

No diagnóstico diferencial, a dismenorreia primária cursa com dor restrita ao fluxo menstrual e responde prontamente a anti-inflamatórios. A adenomiose é mais comum em multíparas acima de 35-40 anos. Já a doença inflamatória pélvica manifesta-se com dor à mobilização do colo, corrimento patológico ou sinais sistêmicos de infecção.

Com o rastreio inicial descartando doença infiltrativa avançada e sem desejo reprodutivo imediato, não há indicação de laparoscopia cirúrgica precoce, pois o procedimento invasivo agrega risco cirúrgico sem mudar a necessidade de supressão hormonal a longo prazo. A ressonância magnética seria redundante após o ultrassom especializado, e o CA 125 não tem sensibilidade nem especificidade para triagem de endometriose peritoneal.

Por que acontece

O tecido endometrial ectópico responde aos ciclos de estrogênio e progesterona, sangrando e gerando um microambiente de inflamação peritoneal, fibrose e hipersensibilização nervosa.

O contraceptivo oral hormonal induz estado de decidualização e atrofia do endométrio ectópico, inibindo a ovulação e reduzindo a síntese de prostaglandinas e citocinas inflamatórias responsáveis pela dor.

Conduta

A primeira linha é o tratamento medicamentoso hormonal com contraceptivo oral combinado (em regime contínuo ou cíclico) ou progestagênio isolado, associado a analgésicos ou AINEs para controle de resgate da dor, com reavaliação clínica e da escala de dor em 3 a 6 meses, de acordo com as diretrizes da FEBRASGO e da ESHRE (2022).

Não indicar videolaparoscopia neste momento inicial: a cirurgia é reservada para refratariedade ao tratamento clínico adequado, contraindicação aos hormônios, suspeita de malignidade ou lesões obstrutivas em trato urinário ou intestinal.

Como isso cai nas provas

• –Dismenorreia primária: dor restrita ao período perimenstrual e sem dor acíclica ou alterações ligamentares, enquanto a endometriose cursa com dor crônica/acíclica progressiva e queixas associadas.
• –Endometriose com indicação cirúrgica imediata: presença de hidronefrose por acometimento ureteral, suboclusão intestinal ou massa anexial suspeita de endometrioma volumoso, situações em que a cirurgia sobrepõe o tratamento puramente clínico.
• –Doença inflamatória pélvica: apresenta febre, leucocitose, dor à mobilização do colo uterino e corrimento vaginal purulento, diferenciando-se da dor pélvica cíclica arrastada da endometriose.