Uma paciente de 52 anos, sem histórico familiar de câncer de mama, apresentou-se com massa palpável na mama esquerda há aproximadamente 2 meses. Os exames de imagem revelaram lesão espiculada de 1,7 cm na mama esquerda (Bi-Rads 5). A avaliação clínica e ultrassonográfica da axila não mostrou evidências de comprometimento linfonodal. A biópsia por agulha grossa diagnosticou carcinoma invasivo do tipo não especial (SOE), grau histológico 3. A imuno-histoquímica da neoplasia mostrou receptores de estrogênio e progesterona negativos, Ki-67 de 70% e HER2 positivo (3+). Assinale a alternativa que apresenta a melhor abordagem terapêutica para esta paciente.
Em lesão inicial de 1,7 cm unifocal e sem contraindicações locais, a mastectomia total é um sobretratamento desnecessário, sendo a cirurgia conservadora a primeira escolha.
Contempla com precisão a quadrantectomia com linfonodo sentinela, a radioterapia adjuvante mandatória para cirurgia conservadora e a adjuvância sistêmica com quimioterapia e trastuzumabe.
O duplo bloqueio neoadjuvante com pertuzumabe e trastuzumabe é indicado para tumores a partir de T2 (≥ 2,0 cm) ou linfonodo positivo (N+). Além disso, prescrever tamoxifeno para tumor com receptores de estrogênio negativos é incorreto.
O tumor é receptor hormonal negativo (RE- e RP-), não havendo qualquer indicação para bloqueio endócrino com tamoxifeno.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"Lesão espiculada de 1,7 cm (...) axila não mostrou evidências de comprometimento linfonodal (...) receptores de estrogênio e progesterona negativos (...) HER2 positivo (3+)".
Temos um tumor inicial T1c cN0 (≤ 2 cm e axila clinicamente livre), subtipo HER2 puro (receptores hormonais negativos). Para tumores T1c N0, o padrão clássico é cirurgia inicial conservadora com pesquisa de linfonodo sentinela, seguida de radioterapia adjuvante de mama e terapia sistêmica adjuvante com quimioterapia e trastuzumabe. A ausência de receptores hormonais exclui a hormonioterapia (tamoxifeno).
Raciocínio clínico
Vamos construir a conduta passo a passo em três tempos: local, axilar e sistêmico.
Na mama: lesão de 1,7 cm em mama sem contraindicações locais permite cirurgia conservadora (quadrantectomia) com excelente margem e cosmese. Toda cirurgia conservadora exige radioterapia adjuvante no leito mamário para controle local.
Na axila: como a avaliação clínica e ultrassonográfica é normal (cN0), a abordagem é estadiamento por biópsia de linfonodo sentinela, evitando esvaziamento desnecessário.
No tratamento sistêmico: o perfil biológico é HER2-positivo (3+) e triplo-negativo para hormônios (RE e RP negativos). Tumores T1 N0 HER2-positivos têm benefício consolidado com quimioterapia adjuvante associada ao bloqueio anti-HER2 com trastuzumabe. Como os receptores hormonais são negativos, não há indicação de tamoxifeno ou inibidores de aromatase.
Por que acontece
A radioterapia após cirurgia conservadora esteriliza focos microscópicos residuais no tecido mamário remanescente, igualando a sobrevida global da quadrantectomia à da mastectomia. O trastuzumabe é um anticorpo monoclonal que se liga ao domínio extracelular do receptor HER2, inibindo a via de proliferação celular e ativando a citotoxicidade dependente de anticorpos (ADCC), o que reduz drasticamente o risco de recidiva à distância.
Conduta
Segundo as diretrizes da SBM 2023 e NCCN 2024:
- –Tratamento cirúrgico: quadrantectomia com margens livres + pesquisa de linfonodo sentinela.
- –Radioterapia adjuvante: obrigatória após cirurgia conservadora da mama.
- –Terapia sistêmica adjuvante: quimioterapia baseada em taxano associada a trastuzumabe por 1 ano.
- –O que NÃO fazer: não prescrever hormonioterapia (tamoxifeno/anastrozol), pois a ausência de expressão de RE/RP inviabiliza o alvo biológico do fármaco.
Como isso cai nas provas
Câncer de mama costuma ser cobrado associando o estadiamento TNM ao subtipo imuno-histoquímico para definir o pacote completo de conduta. Os principais pontos de diferenciação são:
- –Subtipo HER2 puro vs. Luminal B HER2-positivo: o discriminador é a positividade de RE/RP. Se positivo, adiciona-se hormonioterapia por 5 a 10 anos ao término da quimioterapia; se negativo, não há hormonioterapia.
- –Indicação de Neoadjuvância vs. Adjuvância no HER2: tumores T2 ou maiores (≥ 2 cm) e/ou linfonodos clinicamente positivos (cN+) recebem quimioterapia neoadjuvante com duplo bloqueio (trastuzumabe + pertuzumabe); já tumores T1 N0 (como o nosso de 1,7 cm) realizam cirurgia inicial seguida de adjuvância.
Para memorizar
- –Quadrantectomia SEMPRE acompanha radioterapia adjuvante
- –Axila clinicamente negativa (cN0) = biópsia de linfonodo sentinela
- –RE negativo e RP negativo = SEM hormonioterapia (sem tamoxifeno)
- –HER2 positivo = exige terapia-alvo com trastuzumabe associada à quimioterapia
- –T1c N0 HER2-positivo = cirurgia upfront seguida de adjuvância
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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