O que decide a resposta

"Dosagem de beta-hCG sérico de 1200 mUI/mL e ultrassonografia transvaginal, demonstrando saco gestacional de 10 mm no interior da cavidade uterina". A presença de sangramento com saco gestacional intrauterino, colo uterino impérvio e parâmetros ultrassonográficos compatíveis com gestação inicial viável define o diagnóstico de ameaça de abortamento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta sangramento da primeira metade da gestação com dor em baixo ventre. Diante desse quadro, precisamos cruzar os dados do exame especular/toque com a ultrassonografia (USG) e o beta-hCG:

• –Ameaça de abortamento: há sangramento vaginal e cólica, mas o colo uterino permanece estritamente impérvio e a USG confirma gestação tópica viável ou compatível com a idade gestacional precoce (como na alternativa A).
• –Na alternativa B, o achado de colo pérvio exclui categoricamente ameaça de aborto; indica abortamento inevitável ou incompleto.
• –Na alternativa C, a ausência de batimentos cardíacos fetais só define gestação inviável se o comprimento cabeça-nádega (CCN) for ≥ 7 mm. Um embrião de 5 mm sem BCF exige reavaliação em 7 a 14 dias.
• –Na alternativa D, um beta-hCG de 4.000 mUI/mL (acima da zona discriminatória de 1.500–2.000 mUI/mL) com útero vazio sugere primariamente gravidez ectópica, e não aborto incompleto (que cursaria com eco endometrial espessado/restos ovulares e colo habitualmente pérvio).

Por que acontece

O sangramento na ameaça de abortamento decorre de pequenos descolamentos trofoblásticos com rotura de vasos deciduais, mas a integridade ovular e a barreira cervical mecânica permanecem mantidas, sem perda de continuidade do canal cervical.

Conduta

A conduta na ameaça de abortamento, conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e do Ministério da Saúde, é essencialmente conservadora e expectante:

• –Repouso relativo domiciliar e analgesia com antiespasmódicos/paracetamol se houver dor em cólica.
• –Tipagem sanguínea com fator Rh: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada (Coombs indireto negativo), está indicada a profilaxia com imunoglobulina anti-D (300 µg intramuscular) nas primeiras 72 horas do sangramento.
• –Não prescrever tocolíticos nem realizar curetagem uterina neste momento. O uso rotineiro de progesterona só tem evidência em pacientes com histórico de abortamento de repetição.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade costuma ser cobrado confrontando as características do colo e os critérios ecográficos:

• –Ameaça de aborto vs. Abortamento inevitável: o discriminador absoluto é o colo uterino (impérvio na ameaça; aberto/pérvio no abortamento inevitável).
• –Gestação inicial viável vs. Aborto retido: o discriminador ultrassonográfico é o CCN ≥ 7 mm sem BCF ou saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm sem embrião (critérios da Society of Radiologists in Ultrasound / FEBRASGO). Abaixo desses valores, o exame é inconclusivo e exige repetição.
• –Gravidez ectópica vs. Aborto completo: o discriminador é a zona discriminatória do beta-hCG (acima de 1.500–2.000 mUI/mL com cavidade uterina vazia exige afastar ectópica de imediato).