Gestante com sorologias de sífilis não reagentes, no início do pré-natal, retorna na 28ª semana com teste treponêmico positivo. É correto afirmar que
Como a paciente tinha exames não reagentes no início do pré-natal e positivou na 28ª semana, o tempo de infecção é sabidamente inferior a 1 ano, classificando-se como sífilis recente (e não latente tardia).
O teste treponêmico é qualitativo (não fornece título em diluições como 1/4) e apresenta altíssima especificidade. Quem pode gerar resultados falso-positivos em baixos títulos é o teste não treponêmico (VDRL).
O esquema com 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total de 7,2 milhões UI) é reservado para sífilis latente tardia ou de duração indeterminada; para sífilis recente (< 1 ano de evolução), a dose é única de 2,4 milhões UI IM.
O critério laboratorial de falha terapêutica ou reinfecção durante o seguimento com VDRL é a elevação do título em pelo menos duas diluições (aumento de 4 vezes), situação que exige retratamento da gestante.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Hepatites virais, HIV/AIDS e outras infecções na gestação › Sífilis na Gestação e Congênita
O que decide a resposta
"Após o tratamento, o aumento do título do VDRL, em duas diluições, indica retratamento." A definição clássica de falha terapêutica ou reinfecção no seguimento da sífilis gestacional é a elevação do título em duas diluições (aumento de 4 vezes, como de 1:2 para 1:8), o que exige novo ciclo completo de tratamento.
Raciocínio clínico
Nossa gestante tinha exames não reagentes no 1º trimestre e positivou na 28ª semana. Isso crava o tempo de infecção: ocorreu há menos de 1 ano, tratando-se obrigatoriamente de sífilis recente (primária, secundária ou latente recente), e não latente tardia.
Por ser sífilis recente com tempo bem documentado (< 1 ano), o tratamento padrão é benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI em dose única. O esquema de 3 semanas (7,2 milhões UI) fica reservado para sífilis tardia, latente tardia ou de tempo indeterminado.
No seguimento pós-tratamento da gestante, o controle é mensal com teste não treponêmico (VDRL). Espera-se queda de duas diluições em até 6 meses; se houver subida de duas diluições (ex.: de 1:4 para 1:16), o diagnóstico é de reinfecção ou reativação, indicando retratamento imediato.
Por que acontece
O VDRL quantifica anticorpos anticardiolipina que variam proporcionalmente à carga bacteriana e atividade inflamatória. Uma oscilação de apenas uma diluição (ex.: 1:2 para 1:4) pode refletir variação do próprio ensaio laboratorial, mas um salto de duas diluições (4 vezes) traduz proliferação ativa do Treponema pallidum.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023):
- –Sífilis recente (tempo documentado < 1 ano): Benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular profunda (1,2 milhão UI em cada glúteo), em dose única.
- –Monitoramento: VDRL mensal até o parto.
- –Retratamento com 3 doses (7,2 milhões UI no total) se: não houver queda de 2 diluições em 6 meses, houver persistência de sintomas clínicos ou elevação de ≥ 2 diluições em qualquer momento.
Não utilizar eritromicina, ceftriaxona ou doxiciclina como tratamento de primeira escolha na gestante: a penicilina benzatina é o único fármaco eficaz capaz de tratar a gestante e atravessar a barreira placentária para tratar o feto e prevenir a sífilis congênita.
Como isso cai nas provas
- –Classificação temporal: Sífilis com início documentado < 1 ano é recente (dose única de penicilina 2,4 milhões UI); se > 1 ano ou desconhecida, é tardia/indeterminada (3 doses semanais de 2,4 milhões UI, totalizando 7,2 milhões UI).
- –Interpretação de diluições: Uma diluição = fator de 2× (1:2 para 1:4). Duas diluições = fator de 4× (1:2 para 1:8). Para falar em cura ou falha, a regra exige duas diluições de diferença.
- –Teste treponêmico vs. Não treponêmico: O teste treponêmico (teste rápido, FTA-Abs) é qualitativo (reagente/não reagente) e costuma permanecer positivo pelo resto da vida (cicatriz sorológica); o teste não treponêmico (VDRL/RPR) é quantitativo/titulado e serve para controle de cura.
Para memorizar
- –Sorologia prévia negativa no pré-natal + positivação atual = sífilis recente (< 1 ano)
- –Sífilis recente na gestação = Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, dose única
- –Controle de cura na gestante = VDRL mensal
- –Queda de 2 diluições (ex.: 1:16 → 1:4) = resposta terapêutica adequada
- –Aumento de 2 diluições (ex.: 1:4 → 1:16) = falha terapêutica ou reinfecção → retratar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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