O que decide a resposta

A confirmação de aloimunização exige investigar a especificidade e a magnitude da resposta imune: "Diante de teste de Coombs indireto positivo, é necessária a pesquisa de anticorpos irregulares com identificação e determinação dos títulos". Isso é obrigatório porque nem todo anticorpo materno causa doença hemolítica perinatal e o título de corte (geralmente ≥ 1:16) define quando iniciar a propedêutica armada para anemia fetal.

Raciocínio clínico

Quando uma gestante Rh negativo apresenta o teste de Coombs indireto (TCI) positivo, o primeiro passo é identificar contra qual antígeno o anticorpo é direcionado (painel de hemácias) e quantificar a sua concentração (titulação). Anticorpos contra antígenos como D, c e Kell cruzam a placenta e podem causar lise eritrocitária fetal, enquanto outros (como Lewis) não causam anemia fetal clinicamente importante.

Se o anticorpo for clinicamente relevante e a titulação for menor que o título crítico (< 1:16 para anti-D na maioria dos serviços), o seguimento é feito com repetição seriada do Coombs a cada 2 a 4 semanas.

Se o título atingir ≥ 1:16 (ou na presença de antecedente de feto acometido em gestação anterior, independentemente do título), a titulação perde a acurácia para predizer a gravidade e passamos para a avaliação direta do feto por Doppler da artéria cerebral média (ACM).

Por que acontece

Na aloimunização Rh, anticorpos maternos da classe IgG atravessam a barreira placentária por transporte ativo a partir do segundo trimestre e se ligam aos antígenos nas hemácias fetais. Essas hemácias marcadas são destruídas por fagocitose nos macrófagos do baço fetal, gerando anemia hemolítica extravascular.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Gestante RhD negativa não sensibilizada (TCI negativo): repetir TCI no 2º e 3º trimestres; administrar imunoglobulina anti-D 300 µg IM entre 28 e 32 semanas de rotina e nas primeiras 72 horas pós-parto se o recém-nascido for RhD positivo.
• –Gestante aloimunizada (TCI positivo com título crítico ≥ 1:16): monitorar anemia fetal com Doppler de artéria cerebral média medindo o pico de velocidade sistólica (PVS-ACM) a partir de 16-18 semanas.
• –Se PVS-ACM > 1,5 MoM (múltiplos da mediana): indica anemia fetal moderada a grave, sendo mandatória a cordocentese para avaliar hematócrito/hemoglobina fetal e realizar transfusão intrauterina (TIU), se indicada.

O que NÃO fazer: nunca administrar imunoglobulina anti-D em gestante com aloimunização já estabelecida para o antígeno D, pois o fármaco não neutraliza a resposta imune de memória e não traz qualquer benefício clínico.

Como isso cai nas provas

Aloimunização Rh costuma aparecer com foco no rastreio, no momento de aplicar a imunoglobulina ou no acompanhamento fetal. Confusões frequentes:

• –Profilaxia com anti-D na gestante já sensibilizada: anti-D só funciona na gestante NÃO sensibilizada (Coombs negativo); se o TCI já for positivo para anti-D, a profilaxia é inútil.
• –Parâmetro do Doppler para anemia fetal vs. hipóxia crônica: anemia fetal é avaliada pelo pico de velocidade sistólica (PVS-ACM > 1,5 MoM); a vasodilatação (queda do índice de pulsatilidade da ACM) é sinal de centralização de fluxo por hipóxia na restrição de crescimento fetal/pré-eclâmpsia.
• –Falso positivo da imunoglobulina: após o uso profilático da imunoglobulina anti-D, o TCI pode positivar em títulos baixos (≤ 1:4), o que representa anticorpo passivo, não sensibilização verdadeira.